VETNOTE WITH LOVE
Новообразования грудной полости
Опухоли легких
Заболеваемость и факторы риска
Рак легких является основной причиной смертности от рака у людей во всем мире, однако первичный рак легких относительно редко встречается у домашних собак и кошек. Заболеваемость первичным раком легких у собак и кошек, представленных на вскрытие, составляет менее 1%. У собак показатели заболеваемости варьируются от 4,2 на 10 000 собак в год в Соединенных Штатах до 15 на 100 000 собак в год в Соединенном Королевстве. В отличие от этого, заболеваемость новообразованиями легких составила 8,8% в закрытой колонии биглей с высокой частотой опухолей легких у собак, умерших после средней продолжительности жизни в 13,6 лет.
Средний возраст собак с диагнозом первичных опухолей легких составляет примерно 11 лет, за исключением анапластических карцином, которые возникают в среднем в возрасте 7,5 лет. Боксеры, доберманы, австралийские овчарки, ирландские сеттеры и бернские зенненхунды, возможно, представлены в выборке чаще, чем другие породы. Средний возраст кошек с опухолями легких составляет от 12 до 13 лет. Сообщалось, что персидские кошки также представлены в выборке чаще.
У людей риск развития первичного рака легких тесно связан с воздействием табачного дыма в окружающей среде, но у собак и кошек не было выявлено каких-либо определенных факторов риска. Проживание в городе и воздействие вторичного табачного дыма были названы в качестве потенциальных причин рака легких у собак. Повышенный риск рака легких был обнаружен у собак с регулярным вдыханием угольной пыли (антракоз). Антракоз был связан с высокой экспрессией EGFR в первичных опухолях легких у собак. Цитологический анализ жидкости бронхоальвеолярного лаважа также выявил антракоз у собак, подвергшихся воздействию пассивного табачного дыма по сравнению с собаками без истории воздействия. В экспериментальных условиях у лабораторных собак, обученных «курить сигареты» через трахеостому (в присутствии или отсутствии воздействия асбеста), рак легких развивался чаще, чем у контрольных собак. Экспериментально вызванное воздействие радиации, такой как плутоний, также значительно увеличивает возникновение рака легких при вдыхании в виде аэрозоля у исследовательских собак.
Средний возраст собак с диагнозом первичных опухолей легких составляет примерно 11 лет, за исключением анапластических карцином, которые возникают в среднем в возрасте 7,5 лет. Боксеры, доберманы, австралийские овчарки, ирландские сеттеры и бернские зенненхунды, возможно, представлены в выборке чаще, чем другие породы. Средний возраст кошек с опухолями легких составляет от 12 до 13 лет. Сообщалось, что персидские кошки также представлены в выборке чаще.
У людей риск развития первичного рака легких тесно связан с воздействием табачного дыма в окружающей среде, но у собак и кошек не было выявлено каких-либо определенных факторов риска. Проживание в городе и воздействие вторичного табачного дыма были названы в качестве потенциальных причин рака легких у собак. Повышенный риск рака легких был обнаружен у собак с регулярным вдыханием угольной пыли (антракоз). Антракоз был связан с высокой экспрессией EGFR в первичных опухолях легких у собак. Цитологический анализ жидкости бронхоальвеолярного лаважа также выявил антракоз у собак, подвергшихся воздействию пассивного табачного дыма по сравнению с собаками без истории воздействия. В экспериментальных условиях у лабораторных собак, обученных «курить сигареты» через трахеостому (в присутствии или отсутствии воздействия асбеста), рак легких развивался чаще, чем у контрольных собак. Экспериментально вызванное воздействие радиации, такой как плутоний, также значительно увеличивает возникновение рака легких при вдыхании в виде аэрозоля у исследовательских собак.
Патогенез и естественное поведение
Опухоли легких могут возникать из любой ткани легкого, но чаще всего они происходят из эпителия дыхательных путей или альвеолярной паренхимы. Опухоли, происходящие из эпителия крупных дыхательных путей, обычно располагаются в области ворот легкого, в то время как опухоли, происходящие из паренхимы, как правило, располагаются на периферии. Однако, в самых последних рекомендациях Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по классификации легочных новообразований, опухоли легких у домашних животных в основном классифицируются по гистологической картине, а не по месту происхождения.
Приблизительно 85% первичных эпителиальных опухолей легких у собак имеют бронхоальвеолярное происхождение, в то время как аденокарцинома, аденосквамозная карцинома и плоскоклеточный рак (SCC) в совокупности составляют оставшиеся 13-15% первичных эпителиальных опухолей легких. Первичная легочная гистиоцитарная саркома (HS) также может представлять значительный процент диагностируемых опухолей легких, особенно у предрасположенных пород, таких как миниатюрные шнауцеры. Аденокарцинома составляет 60-70% опухолей легких у кошек, в то время как бронхоальвеолярная карцинома, плоскоклеточный рак и аденосквамозная карцинома встречаются реже. Мелкоклеточный рак составляет примерно 25% легочных новообразований у человека, но редко встречается у собак или кошек.
Опухоли легких могут распространяться путем местного прорастания или гематогенным и лимфатическим путями, что приводит к локальному распространению в другие области легкого или лимфатические узлы или к отдаленным метастазам. Считается, что внутрилегочные метастазы возникают через сосудистую и лимфатическую инвазию или внутрипросветное обсеменение. В одном исследовании местная сосудистая или лимфатическая инвазия присутствовала в 71% злокачественных опухолей легких у собак, а у 23% были отдаленные метастазы за пределами трахеобронхиальных лимфатических узлов. Плоскоклеточный рак и анапластические карциномы имеют показатели метастазирования, превышающие 50% и 90% соответственно и с большей вероятностью метастазируют, чем аденокарцинома или бронхоальвеолярная карцинома.
Метастазирование часто встречается у кошек, при этом зарегистрированный показатель метастазирования составляет 76%. Метастазы в кости или нервную систему не являются редкостью у собак или кошек. Метастазы в пальцы, также известные как акрометастазы или синдром "легкое-палец", являются распространенным и хорошо описанным клиническим феноменом у кошек.
Приблизительно 85% первичных эпителиальных опухолей легких у собак имеют бронхоальвеолярное происхождение, в то время как аденокарцинома, аденосквамозная карцинома и плоскоклеточный рак (SCC) в совокупности составляют оставшиеся 13-15% первичных эпителиальных опухолей легких. Первичная легочная гистиоцитарная саркома (HS) также может представлять значительный процент диагностируемых опухолей легких, особенно у предрасположенных пород, таких как миниатюрные шнауцеры. Аденокарцинома составляет 60-70% опухолей легких у кошек, в то время как бронхоальвеолярная карцинома, плоскоклеточный рак и аденосквамозная карцинома встречаются реже. Мелкоклеточный рак составляет примерно 25% легочных новообразований у человека, но редко встречается у собак или кошек.
Опухоли легких могут распространяться путем местного прорастания или гематогенным и лимфатическим путями, что приводит к локальному распространению в другие области легкого или лимфатические узлы или к отдаленным метастазам. Считается, что внутрилегочные метастазы возникают через сосудистую и лимфатическую инвазию или внутрипросветное обсеменение. В одном исследовании местная сосудистая или лимфатическая инвазия присутствовала в 71% злокачественных опухолей легких у собак, а у 23% были отдаленные метастазы за пределами трахеобронхиальных лимфатических узлов. Плоскоклеточный рак и анапластические карциномы имеют показатели метастазирования, превышающие 50% и 90% соответственно и с большей вероятностью метастазируют, чем аденокарцинома или бронхоальвеолярная карцинома.
Метастазирование часто встречается у кошек, при этом зарегистрированный показатель метастазирования составляет 76%. Метастазы в кости или нервную систему не являются редкостью у собак или кошек. Метастазы в пальцы, также известные как акрометастазы или синдром "легкое-палец", являются распространенным и хорошо описанным клиническим феноменом у кошек.
Клинические признаки и результаты физикального осмотра
У собак и кошек первичная опухоль легких часто диагностируется случайно во время планового гериатрического обследования. До 30% случаев первичных опухолей легких диагностируются при отсутствии клинических признаков. Наиболее распространенным клиническим признаком, отмечаемым у собак с новообразованиями легких, является кашель, который наблюдается у 52–93% собак. Другие клинические признаки включают одышку (6–24%), вялость (12–18%), гипорексию (13%), потерю веса (7–12%), кровохарканье (3–9%) и хромоту, вероятно, вторичную по отношению к гипертрофической остеопатии (4%).
Клинические признаки у кошек схожи с таковыми у собак; однако частота этих признаков варьируется и могут отмечаться также желудочно-кишечные признаки. Как и у собак, признаки, относящиеся к дыхательным путям, распространены: одышка (20–65%), кашель (29–53%), тахипноэ (9–14%) и кровохарканье (10%) отмечаются регулярно. Недавнее исследование показало, что у 5 из 35 кошек со спонтанным пневмотораксом были внутригрудные новообразования и, по крайней мере, у трех из этих кошек была первичная карцинома легких. Неспецифические признаки, такие как вялость и гипорексия, могут наблюдаться у 14–43% и 19–71% кошек, соответственно. Рвота и диарея наблюдаются примерно у 19% кошек с первичной неоплазией легких.
При физикальном осмотре клинические признаки, соответствующие неоплазии легких, часто не наблюдаются. У собак с обширным поражением легких можно услышать усиленные бронховезикулярные шумы. Поскольку во многих случаях может возникать плевральный выпот, также можно отметить приглушенные легочные и сердечные тоны. Метастазирование в нервную систему было зарегистрировано в нескольких случаях первичных опухолей легких. Неврологические отклонения можно диагностировать при физикальном осмотре.
Хромота может быть связанна с первичной неоплазией легких по разным причинам. Гипертрофическая остеопатия — это паранеопластический синдром, обычно связанный с первичными и метастатическими опухолями легких, хотя другие злокачественные и незлокачественные заболевания также приводили к гипертрофической остеопатии. Заболевание характеризуется образованием новой кости в периостальной области на участке, удаленном от первичной опухоли. У собак с гипертрофической остеопатией обычно обычно проявляются различные симптомы, такие как отёки лап, хромота, проблемы с глазами и общая слабость. Интересным результатом недавнего исследования, посвященного гипертрофической остеопатии, стало то, что глазные признаки наблюдались у 23 из 30 собак. Точная связь между гипертрофической остеопатией и признаками поражения глаз не могла быть определена ретроспективно в этой когорте, но важно оценивать это у собак с остеопатией. Хромота может улучшиться после удаления опухоли легкого.
В ветеринарной литературе можно найти несколько сообщений о кошках с сопутствующей неоплазией легких и метастазами в пальцы; это явление было отмечено, как при аденокарциноме легких, так и при плоскоклеточном раке (ПКР). У кошек от природы значительный кровоток к пальцам, что позволяет им терять тепло и было высказано предположение, что этот кровоток и способность опухолей легких метастазировать гематогенным путем могут работать вместе, чтобы создать этот уникальный метастатический паттерн; однако, вероятно, задействованы и другие факторы, способствующие благоприятному метастатическому микроокружению. Из 36 кошек с метастатической бронхогенной карциномой в пальцы в одном исследовании все обратились по поводу хромоты и ни у одной не было респираторных признаков. Авторы этого исследования пришли к выводу, что торакотомия с лобэктомией легкого и ампутация пальцев не должны рекомендоваться, поскольку нереспираторное заболевание часто прогрессировало, а метастатические поражения в других пальцах приводили к продолжающейся хромоте. Средняя продолжительность жизни кошек, перенесших ампутацию пальцев, составляла всего 67 дней.
Клинические признаки у кошек схожи с таковыми у собак; однако частота этих признаков варьируется и могут отмечаться также желудочно-кишечные признаки. Как и у собак, признаки, относящиеся к дыхательным путям, распространены: одышка (20–65%), кашель (29–53%), тахипноэ (9–14%) и кровохарканье (10%) отмечаются регулярно. Недавнее исследование показало, что у 5 из 35 кошек со спонтанным пневмотораксом были внутригрудные новообразования и, по крайней мере, у трех из этих кошек была первичная карцинома легких. Неспецифические признаки, такие как вялость и гипорексия, могут наблюдаться у 14–43% и 19–71% кошек, соответственно. Рвота и диарея наблюдаются примерно у 19% кошек с первичной неоплазией легких.
При физикальном осмотре клинические признаки, соответствующие неоплазии легких, часто не наблюдаются. У собак с обширным поражением легких можно услышать усиленные бронховезикулярные шумы. Поскольку во многих случаях может возникать плевральный выпот, также можно отметить приглушенные легочные и сердечные тоны. Метастазирование в нервную систему было зарегистрировано в нескольких случаях первичных опухолей легких. Неврологические отклонения можно диагностировать при физикальном осмотре.
Хромота может быть связанна с первичной неоплазией легких по разным причинам. Гипертрофическая остеопатия — это паранеопластический синдром, обычно связанный с первичными и метастатическими опухолями легких, хотя другие злокачественные и незлокачественные заболевания также приводили к гипертрофической остеопатии. Заболевание характеризуется образованием новой кости в периостальной области на участке, удаленном от первичной опухоли. У собак с гипертрофической остеопатией обычно обычно проявляются различные симптомы, такие как отёки лап, хромота, проблемы с глазами и общая слабость. Интересным результатом недавнего исследования, посвященного гипертрофической остеопатии, стало то, что глазные признаки наблюдались у 23 из 30 собак. Точная связь между гипертрофической остеопатией и признаками поражения глаз не могла быть определена ретроспективно в этой когорте, но важно оценивать это у собак с остеопатией. Хромота может улучшиться после удаления опухоли легкого.
В ветеринарной литературе можно найти несколько сообщений о кошках с сопутствующей неоплазией легких и метастазами в пальцы; это явление было отмечено, как при аденокарциноме легких, так и при плоскоклеточном раке (ПКР). У кошек от природы значительный кровоток к пальцам, что позволяет им терять тепло и было высказано предположение, что этот кровоток и способность опухолей легких метастазировать гематогенным путем могут работать вместе, чтобы создать этот уникальный метастатический паттерн; однако, вероятно, задействованы и другие факторы, способствующие благоприятному метастатическому микроокружению. Из 36 кошек с метастатической бронхогенной карциномой в пальцы в одном исследовании все обратились по поводу хромоты и ни у одной не было респираторных признаков. Авторы этого исследования пришли к выводу, что торакотомия с лобэктомией легкого и ампутация пальцев не должны рекомендоваться, поскольку нереспираторное заболевание часто прогрессировало, а метастатические поражения в других пальцах приводили к продолжающейся хромоте. Средняя продолжительность жизни кошек, перенесших ампутацию пальцев, составляла всего 67 дней.
Диагностика
Результаты клинических лабораторных исследований
Общий анализ крови и биохимический анализ сыворотки крови вряд ли укажут на наличие новообразования в легких. Однако, эти диагностические процедуры необходимы для предоперационной и общей оценки состояния пациента, проходящего лечение по поводу новообразования в легких. В одном исследовании нейтрофилия была отмечена у 50% собак с гипертрофической остеопатией.
Наличие плеврального выпота при постановке диагноза встречается реже у собак, чем у кошек. При обнаружении плеврального выпота следует взять образец путем торакоцентеза. Плевральная жидкость, как правило, представляет собой прозрачный или кровянистый модифицированный транссудат. У 14–30% кошек с первичными опухолями легких наблюдается сопутствующий плевральный выпот. В одном исследовании 13 из 26 кошек подверглись торакоцентезу для получения жидкости для анализа; жидкость была диагностической для первичной опухоли легких у 12 из этих кошек. Однако, в отдельном исследовании анализ жидкости был диагностическим для злокачественного новообразования только у одной из восьми кошек. У одной из трех собак с плевральным выпотом в одном исследовании был диагностирован рак на основании оценки жидкости, полученной путем торакоцентеза.
Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) и транстрахеальные промывания рекомендованы в качестве метода диагностики новообразований легких. В серии исследований собак, которым проводился БАЛ для диагностики заболеваний дыхательных путей, у 14 собак были выявлены карциномы. Из этих 14 случаев БАЛ был окончательным, поддерживающим или бесполезным у восьми, четырех и двух собак соответственно. Транстрахеальные промывания были менее успешными; ни один из промывов не выявил неопластических клеток у шести собак в одном исследовании с подтвержденным первичным новообразованием легких.
Рентгенограмма грудной клетки
Большинство опухолей легких диагностируются на рентгенограммах грудной клетки. При оценке 277 собак из двух крупных серий случаев 83% опухолей легких были видны на рентгенограммах грудной клетки. Рентгенологические признаки одиночных или множественных образований в легких присутствуют у 67–91% кошек с первичными опухолями легких.
В нескольких исследованиях оценивались локализация и количество опухолей в легких. В двух исследованиях одиночные и множественные образования были обнаружены у 54–87% и 13–37% собак, соответственно. Не было сообщений о предпочтительной стороне поражения. У собак поражение левой и правой долей легкого наблюдалось в 24-50% и 50-76% случаев, соответственно. В другом исследовании клинические признаки не проявлялись до тех пор, пока опухоль легкого не достигала размера не менее 3 см.
В исследовании 86 кошек с первичной неоплазией легких локализация была определена рентгенологически во всех случаях. У 26 кошек опухоли располагались слева, у 27 - справа, а у 33 - с обеих сторон. У 45 кошек опухоли были обнаружены в одной доле легкого, причем правая и левая каудальные доли легкого поражались чаще (34), чем правая и левая краниальные (9) или правая средняя доли легкого (2). В одном исследовании у 19 кошек была поражена одна доля легкого, а у двух кошек было несколько очагов. Из 17 кошек в отдельном исследовании все единичные поражения были левосторонними; однако у 10 из этих кошек было несколько поражений (как справа, так и слева).
Рентгенологическая картина первичной неоплазии легких у собак и кошек описывается по-разному. В исследовании, оценивающем 41 кошку с первичными опухолями легких, были описаны три рентгенологических паттерна: очаговый (узелки или массы), локализованный (долевые или сегментарные консолидации, затрагивающие одну или несколько долей) и диффузный (поражающий большую часть обоих легких). В очаговой группе у 65% наблюдались одиночные массы, а у 35% - множественные массы. Недавно в исследовании на собаках была предпринята попытка использовать рентгенологические признаки для отличия типов опухолей и сравнения аденокарциномы легких, бронхоальвеолярной карциномы и гемангиосаркомы (ГС). В этом исследовании гемангиоарком было значительно больше, чем карцином и они чаще встречались в правой средней (43%) и левой краниальной (38%) долях легкого. Кроме того, у 57% собак с гемангиосаркомой наблюдались внутренние воздушные бронхограммы. Аденокарциномы чаще диагностировались в левой каудальной доле легкого (29%). В другом исследовании отмечалось, что у 19 из 29 собак с гемангиосаркомой легких масса располагалась в правой средней доле легкого. Это значительно чаще, чем в других локализациях.
УЗИ грудной полости
Ультразвуковое исследование грудной клетки может использоваться для оценки новообразований легких или для получения образца ткани посредством тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) или биопсии до начала лечения. Ультразвуковая картина новообразований легких была описана в нескольких исследованиях. Легочные массы могут быть гипоэхогенными или демонстрировать переменную эхогенность и, как правило, считается, что опухоли характеризуются отсутствием различимых бронхов и нормальных разветвляющихся сосудов.
Компьютерная томография грудной клетки
КТ грудной клетки становится все более популярной для предоперационной оценки пациентов с новообразованиями легких. Были описаны КТ-признаки первичных опухолей легких у собак и кошек. В большинстве случаев у собак при КТ были отмечены некоторые характеристики солитарных опухолей легких: 17 из 18 имели четкие границы, 16 из 19 располагались в краниальной или каудальной доле, а 14 из 18 находились в центре или на периферии доли. Внутренняя минерализация была редкой находкой и была диагностирована только в 3 из 19 случаев. В одном исследовании на КТ было отмечено наличие опухоли и определен ее тип, но внутрилегочные метастазы, обнаруженные с помощью КТ, были распространены и наблюдались у 53% кошек.
Было показано, что КТ грудной клетки более точна, чем рентгенография грудной клетки при оценке метастазов в трахеобронхиальные лимфатические узлы. У 14 собак с первичными опухолями легких точность КТ в определении метастазов в трахеобронхиальные лимфатические узлы составила 93% по сравнению с 57% для рентгенографии грудной клетки. Кроме того, у пяти собак, у которых по результатам рентгенографии грудной клетки не было обнаружено метастазов в легких, метастазы в легких были обнаружены с помощью КТ. В отдельном исследовании, оценивающем КТ-характеристики метастазов в трахеобронхиальные лимфатические узлы, у 16 из 18 собак были диагностированы первичные опухоли легких, и эти собаки были сравнены с 10 здоровыми собаками. Метастатическое поражение лимфатических узлов было значительно более вероятным, когда в качестве пороговых значений использовались максимальный поперечный диаметр лимфатического узла 12 мм или отношение лимфатического узла к телу грудной клетки 1,05. Кроме того, гетерогенные и/или кольцевидные паттерны контрастного усиления лимфатических узлов были значительно связаны с метастатическим поражением.
В исследовании, оценивающем выявление метастатического поражения легких у 18 собак (у двух из которых была бронхоальвеолярная карцинома) с помощью рентгенографии грудной клетки и КТ, только 9% легочных узелков, обнаруженных с помощью КТ, были отмечены на рентгенограммах грудной клетки. КТ позволила обнаружить легочные узелки размером до 1 мм, тогда как наименьшие поражения, обнаруженные с помощью рентгенографии грудной клетки, составляли от 7 до 9 мм. В целом, КТ была значительно более чувствительной, чем рентгенография грудной клетки в выявлении легочных узелков. В отдельном исследовании КТ позволила обнаружить большее количество узелков по сравнению с компьютерной и пленочной рентгенографией. Кроме того, КТ лучше выявляла более мелкие узелки и была связана с большей диагностической уверенностью, точностью.
Другие методы визуализации
Использование позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) не распространено у ветеринарных пациентов, но доступны некоторые предварительные данные о её применении. В одном отчете 18-фтордезоксиглюкоза (18ФДГ) была введена в качестве радиоактивного индикатора для оценки состояния собаки с узелками в легких. Повышенное поглощение 18ФДГ было отмечено в четырех узелках, которые при вскрытии были идентифицированы, как аденокарцинома легких.
Недавно была проведена оценка визуализации в ближнем инфракрасном (NIR) диапазоне у восьми собак с первичными опухолями легких. В этом исследовании были визуализированы, как опухоли легких, так и нормальная легочная ткань. In situ опухоль легко определялась с помощью NIR-визуализации. Дополнительным открытием было то, что NIR-визуализация смогла точно отличить нормальную легочную паренхиму от неопластической ткани, но не смогла отличить перитуморальное воспаление от неопластической ткани. Интраоперационное использование NIR-визуализации может лучше облегчить резекцию опухоли.
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ)
ТИАБ легочного образования может быть выполнена перед лобэктомией легкого для попытки получения цитологического диагноза. ТИАБ часто проводится под контролем УЗИ или КТ; однако, сообщалось и о "слепых" аспирациях. Обычно требуется седация для предотвращения ятрогенной травмы во время процедуры аспирации. У собак предоперационная ТИАБ с цитологическим исследованием приводила к постановке диагноза в 38-90% случаев. Сообщается, что диагностика первичных новообразований легких у кошек с помощью ТИАБ и цитологии более эффективна, позволяя диагностировать 80-100% случаев.
Биопсия, взятая до начала лечения
Биопсия, взятая до начала лечения, может быть рассмотрена, если требуется гистологическая степень или степень дифференцировки, прежде чем владелец будет готов рассмотреть возможность лобэктомии легкого или есть подозрение, что новообразование легкого не является первичной опухолью (т.е. метастатическим или системным новообразованием, таким как лимфома). Однако, если конечной целью является удаление опухоли легкого с помощью лобэктомии легкого, то биопсия, взятая до начала лечения, не является необходимой, поскольку результат биопсии не изменит хирургическую рекомендацию или готовность владельца к лечению.
Описано несколько методов проведения биопсии, взятой до начала лечения, включая использование биопсийной иглы, бронхоскопическую биопсию, разрез «замочной скважины» с применением скоб и торакоскопию.
Для проведения биопсии иглой, взятой до начала лечения, требуется седация или анестезия. Для целенаправленного взятия биопсии и снижения риска ятрогенной травмы рекомендуется использование ультразвукового или КТ-контроля. В исследовании собак и кошек, которым проводилась КТ-контролируемая биопсия внутригрудных поражений (включая опухоли легких), диагностическая точность составила 92%, а чувствительность для диагностики новообразований - 80%. Сообщалось о частоте процедурных осложнений 43%, при этом наиболее распространенными осложнениями были легочное кровотечение (30%) и пневмоторакс (27%).
Бронхоскопическая биопсия проводилась у собак и кошек с новообразованиями легких с переменным успехом. Бронхоскопические признаки у пациентов с первичными новообразованиями легких включают сужение бронхов, эрозии слизистой оболочки, отек и гиперемию слизистой оболочки. В одной серии из семи кошек у пяти кошек был успешно поставлен диагноз с помощью эндоскопической бронхиальной щеточной биопсии.
Метод биопсии легкого "замочная скважина" был описан для неопухолевых заболеваний легких. Для этого метода биопсия легкого берется посредством торакотомии (3–7 см) с помощью хирургического степлера, наложенного на долю легкого для герметизации сосудов и мелких дыхательных путей.
Торакоскопия - это минимально инвазивный хирургический вариант для получения биопсии, взятой до начала лечения. В исследовании, описывающем использование торакоскопии для определения причины плеврального выпота у 18 кошек и собак, были взяты биопсии нескольких подозрительных внутригрудных образований. В восьми случаях причиной плеврального выпота оказалась неоплазия, хотя количество первичных опухолей легких, приведших к плевральному выпоту, осталось неизвестным. Торакоскопия предоставила возможность, как взять биопсию легочных образований, так и исследовать грудную полость.
Дифференциация плохо дифференцированных первичных опухолей легких от метастатических поражений иногда может представлять диагностическую сложность, особенно при оценке цитологии. Иммуногистохимия или, возможно, иммуноцитохимия с использованием антител, направленных против фактора транскрипции щитовидной железы-1, цитокератина, виментина или других, может быть полезна для дифференциации первичных опухолей легких от метастатических заболеваний. Антитела против CD18 и CD204 также могут быть полезны для дифференциации легочных опухолей гистиоцитарного происхождения.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство является предпочтительным методом лечения собак и кошек с первичными опухолями легких. Хирургический подход к лечению опухоли легкого зависит от локализации опухоли, но существуют определенные общие критерии. При односторонних опухолях предпочтительна латеральная торакотомия, но также может быть использован срединный стернотомический доступ. Торакоскопическая лобэктомия легкого возможна, если образование расположено периферически и в подходящем месте; однако эта операция требует серьезой подготовки в области малоинвазивных процедур. Если узлы в нескольких долях обнаружены билатерально и цель состоит в удалении всех видимых признаков заболевания, то следует выполнить срединную стернотомию.
Описаны как частичные, так и полные лобэктомии легкого и выбранная техника основана на локализации опухоли. В целом, следует выполнять полную лобэктомию легкого; однако частичная лобэктомия легкого может быть вариантом для небольших опухолей, расположенных периферически на доле легкого или для пульмонэктомии при метастазах. Вместе с опухолью следует удалять и дополнительно нормальную ткань, чтобы увеличить вероятность получения широкого края резекции.
Частичные и полные лобэктомии легкого обычно выполняются либо методом наложения швов, либо с использованием хирургического степлера. При выполнении частичной лобэктомии легкого методом наложения швов область, подлежащая удалению, обозначается путем наложения раздавливающих щипцов проксимальнее очага поражения. Затем проксимальнее зажимов можно наложить непрерывный перекрывающий шов. Легочная артерия и вена перевязываются по отдельности, а бронхи ушиваются для предотвращения утечки воздуха.
В нескольких исследованиях оценивалось использование сшивающих аппаратов для лобэктомии легкого. В исследовании 37 собак и кошек, перенесших резекцию легочных поражений (67% из которых были неопластическими) с помощью хирургических степлеров, осложнения были минимальными, и эта техника была признана безопасной, быстрой и эффективной. Использование хирургических степлеров считается предпочтительным методом для частичной и полной лобэктомии легкого.
В двух недавних исследованиях оценивались результаты после пневмонэктомии, которая определяется, как удаление всего левого или правого легкого. В общей сложности 33 собакам и 17 кошкам была выполнена пневмонэктомия и у 18 собак и 4 кошек был диагностирован рак легких. Периоперационные показатели смертности были низкими: в одном исследовании 94% собак и 86% кошек выжили до выписки. После пневмонэктомии парциальное давление кислорода было значительно выше, а альвеолярно-артериальный градиент значительно ниже, чем у собак, которым была проведена лобэктомия одного легкого.
Торакоскопия может использоваться для исследования грудной полости, получения биопсий и выполнения торакоскопической или торакоскопически-ассистированной лобэктомии легкого. В самом крупном на сегодняшний день исследовании 22 собаки средних и крупных пород перенесли видеоассистированную торакоскопическую операцию (ВАТС) по лобэктомии первичных опухолей легких и эта группа была сравнена с группой собак, которым была проведена лобэктомия легкого посредством открытой торакотомии. В этом исследовании для лобэктомии легкого использовался эндоскопический степлер с использованием трех- или четырехпортовой техники. Краткосрочные осложнения были схожими между двумя подходами и все пациенты ВАТС выжили до выписки. Время операции для ВАТС было значительно больше, чем для открытой торакотомии (120 против 95 минут, соответственно).
Во втором исследовании, в котором участвовали девять собак с первичной или метастатической неоплазией легких, была выполнена торакоскопическая лобэктомия легкого. Успешно проведено на пяти собаках. В данном исследовании хорошими кандидатами на торакоскопическое удаление считались собаки с небольшими образованиями, расположенными далеко от ворот легкого. Каудальная лобэктомия легкого была проще, чем краниальная лобэктомия легкого, однако обе были успешно выполнены. Показатели конверсии для торакоскопической лобэктомии легкого составляют от 9% до 23%. Конверсия чаще всего выполняется из-за плохой визуализации. В случаях торакоскопической лобэктомии легкого следует рассмотреть возможность однолегочной вентиляции для улучшения визуализации.
Биопсия трахеобронхиальных лимфатических узлов рекомендуется у собак и кошек в качестве инструмента стадирования, поскольку метастатическое поражение лимфатических узлов существенно влияет на прогноз. Лимфатические узлы расположены дорсально вдоль трахеи и бронхов и поэтому доступ к ним может быть лучше через боковую торакотомию по сравнению со срединной стернотомией.
Торакоскопическая биопсия лимфатических узлов регулярно проводится у пациентов с раком легких. В этом отчете у семи из восьми собак успешно проведено удаление трахеобронхиальных лимфатических узлов. Осложнения были незначительными, хотя необходимы дальнейшие исследования для определения использования этого метода у клинических пациентов.
Описаны как частичные, так и полные лобэктомии легкого и выбранная техника основана на локализации опухоли. В целом, следует выполнять полную лобэктомию легкого; однако частичная лобэктомия легкого может быть вариантом для небольших опухолей, расположенных периферически на доле легкого или для пульмонэктомии при метастазах. Вместе с опухолью следует удалять и дополнительно нормальную ткань, чтобы увеличить вероятность получения широкого края резекции.
Частичные и полные лобэктомии легкого обычно выполняются либо методом наложения швов, либо с использованием хирургического степлера. При выполнении частичной лобэктомии легкого методом наложения швов область, подлежащая удалению, обозначается путем наложения раздавливающих щипцов проксимальнее очага поражения. Затем проксимальнее зажимов можно наложить непрерывный перекрывающий шов. Легочная артерия и вена перевязываются по отдельности, а бронхи ушиваются для предотвращения утечки воздуха.
В нескольких исследованиях оценивалось использование сшивающих аппаратов для лобэктомии легкого. В исследовании 37 собак и кошек, перенесших резекцию легочных поражений (67% из которых были неопластическими) с помощью хирургических степлеров, осложнения были минимальными, и эта техника была признана безопасной, быстрой и эффективной. Использование хирургических степлеров считается предпочтительным методом для частичной и полной лобэктомии легкого.
В двух недавних исследованиях оценивались результаты после пневмонэктомии, которая определяется, как удаление всего левого или правого легкого. В общей сложности 33 собакам и 17 кошкам была выполнена пневмонэктомия и у 18 собак и 4 кошек был диагностирован рак легких. Периоперационные показатели смертности были низкими: в одном исследовании 94% собак и 86% кошек выжили до выписки. После пневмонэктомии парциальное давление кислорода было значительно выше, а альвеолярно-артериальный градиент значительно ниже, чем у собак, которым была проведена лобэктомия одного легкого.
Торакоскопия может использоваться для исследования грудной полости, получения биопсий и выполнения торакоскопической или торакоскопически-ассистированной лобэктомии легкого. В самом крупном на сегодняшний день исследовании 22 собаки средних и крупных пород перенесли видеоассистированную торакоскопическую операцию (ВАТС) по лобэктомии первичных опухолей легких и эта группа была сравнена с группой собак, которым была проведена лобэктомия легкого посредством открытой торакотомии. В этом исследовании для лобэктомии легкого использовался эндоскопический степлер с использованием трех- или четырехпортовой техники. Краткосрочные осложнения были схожими между двумя подходами и все пациенты ВАТС выжили до выписки. Время операции для ВАТС было значительно больше, чем для открытой торакотомии (120 против 95 минут, соответственно).
Во втором исследовании, в котором участвовали девять собак с первичной или метастатической неоплазией легких, была выполнена торакоскопическая лобэктомия легкого. Успешно проведено на пяти собаках. В данном исследовании хорошими кандидатами на торакоскопическое удаление считались собаки с небольшими образованиями, расположенными далеко от ворот легкого. Каудальная лобэктомия легкого была проще, чем краниальная лобэктомия легкого, однако обе были успешно выполнены. Показатели конверсии для торакоскопической лобэктомии легкого составляют от 9% до 23%. Конверсия чаще всего выполняется из-за плохой визуализации. В случаях торакоскопической лобэктомии легкого следует рассмотреть возможность однолегочной вентиляции для улучшения визуализации.
Биопсия трахеобронхиальных лимфатических узлов рекомендуется у собак и кошек в качестве инструмента стадирования, поскольку метастатическое поражение лимфатических узлов существенно влияет на прогноз. Лимфатические узлы расположены дорсально вдоль трахеи и бронхов и поэтому доступ к ним может быть лучше через боковую торакотомию по сравнению со срединной стернотомией.
Торакоскопическая биопсия лимфатических узлов регулярно проводится у пациентов с раком легких. В этом отчете у семи из восьми собак успешно проведено удаление трахеобронхиальных лимфатических узлов. Осложнения были незначительными, хотя необходимы дальнейшие исследования для определения использования этого метода у клинических пациентов.
Химиотерапия
Протоколы химиотерапии на основе цисплатина считаются стандартом лечения рака легких у людей, как в адъювантном, так и в паллиативном режиме. Относительно мало известно об эффективности химиотерапии при опухолях легких у домашних животных; однако химиотерапия в основном не приносила результатов при явном заболевании. Ранние клинические испытания, оценивающие безопасность и эффективность доксорубицина у собак с раком, включали одну собаку с папиллярной аденокарциномой легких и у этой собаки наблюдалось прогрессирование заболевания. Никаких ответов не наблюдалось у трех собак с аденокарциномой легких, получавших митоксантрон. Минимальные ответы были зарегистрированы у двух собак, получавших виндезин, в то время как у двух собак, получавших комбинацию виндезина и цисплатина, наблюдалось снижение измеримого заболевания более, чем на 50%. Лечение винорельбином привело к частичным ответам у двух из семи собак с измеримой бронхоальвеолярной карциномой. Три собаки с заболеванием получали адъювантный винорельбин, и эти собаки имели время выживания (ВВ) 113, 169 и более 730 дней, соответственно.
Фармакокинетические исследования на людях показали, что лечение винорельбином приводит к высокой концентрации в легких по сравнению с плазмой, что в 3,4 и 13,8 раза выше, чем концентрации виндезина и винкристина в легких, соответственно. Основываясь на наблюдаемых частичных ответах у собак и фармакокинетических данных у людей, лечение винорельбином или цисплатином представляется наиболее перспективным для собак с первичной карциномой легких. CCNU (ломустин) рекомендуется для собак с локализованным легочным гистиоцитозом.
Описано введение аэрозольной химиотерапии или цитокинов и оно, по-видимому, хорошо переносится собаками с первичной или метастатической неоплазией легких. Полные и частичные ответы были описаны у собак, получавших ингаляционную терапию метастатических опухолей, в то время, как стабильное или прогрессирующее заболевание было зарегистрировано у собак с первичными опухолями легких.
Было показано, что лечение моноклональными антителами или низкомолекулярными ингибиторами тирозинкиназы (ИТК), направленными против путей клеточной сигнализации, полезно для отдельных подгрупп пациентов с немелкоклеточным раком легких (НМРЛ). Такие таргетные методы лечения еще не были тщательно изучены у собак с раком.
В исследовании I фазы монотерапия препаратом Тоцераниб привела к стабилизации заболевания более, чем на 10 недель у одной собаки с первичной карциномой легкого. Необходимы дальнейшие исследования для определения клинической эффективности ингибиторов тирозинкиназы (ИТК) в лечении кошек и собак с первичными опухолями легких.
Злокачественные плевральные выпоты могут реагировать на системную химиотерапию, внутриплевральную химиотерапию или комбинацию обоих методов. Цисплатин, карбоплатин и митоксантрон успешно использовались для этой цели, приводя к временному облегчению клинических признаков. Склерозирующие агенты, такие как тальк или тетрациклины, также использовались в паллиативных целях.
Фармакокинетические исследования на людях показали, что лечение винорельбином приводит к высокой концентрации в легких по сравнению с плазмой, что в 3,4 и 13,8 раза выше, чем концентрации виндезина и винкристина в легких, соответственно. Основываясь на наблюдаемых частичных ответах у собак и фармакокинетических данных у людей, лечение винорельбином или цисплатином представляется наиболее перспективным для собак с первичной карциномой легких. CCNU (ломустин) рекомендуется для собак с локализованным легочным гистиоцитозом.
Описано введение аэрозольной химиотерапии или цитокинов и оно, по-видимому, хорошо переносится собаками с первичной или метастатической неоплазией легких. Полные и частичные ответы были описаны у собак, получавших ингаляционную терапию метастатических опухолей, в то время, как стабильное или прогрессирующее заболевание было зарегистрировано у собак с первичными опухолями легких.
Было показано, что лечение моноклональными антителами или низкомолекулярными ингибиторами тирозинкиназы (ИТК), направленными против путей клеточной сигнализации, полезно для отдельных подгрупп пациентов с немелкоклеточным раком легких (НМРЛ). Такие таргетные методы лечения еще не были тщательно изучены у собак с раком.
В исследовании I фазы монотерапия препаратом Тоцераниб привела к стабилизации заболевания более, чем на 10 недель у одной собаки с первичной карциномой легкого. Необходимы дальнейшие исследования для определения клинической эффективности ингибиторов тирозинкиназы (ИТК) в лечении кошек и собак с первичными опухолями легких.
Злокачественные плевральные выпоты могут реагировать на системную химиотерапию, внутриплевральную химиотерапию или комбинацию обоих методов. Цисплатин, карбоплатин и митоксантрон успешно использовались для этой цели, приводя к временному облегчению клинических признаков. Склерозирующие агенты, такие как тальк или тетрациклины, также использовались в паллиативных целях.
Лучевая терапия
Лучевая терапия в медицине чаще всего применяется при местно-распространенных опухолях. Такие технологии, как лучевая терапия с модулированной интенсивностью, стереотаксическая лучевая терапия или Tomo терапия, теперь могут использоваться для более точной доставки излучения, сохраняя при этом незатронутые ткани, особенно при использовании в сочетании с дыхательной синхронизацией или техниками задержки дыхания. Использование таких методов лечения у ветеринарных пациентов становится все более доступным, но еще не было систематически исследовано у собак и кошек с опухолями легких.
Интервенционная терапия
Интервенционные онкологические методы лечения первичных новообразований легких не описаны в ветеринарной литературе, однако в медицине человека существует несколько вариантов лечения новообразований легких. Как правило, эти варианты предназначены для случаев метастатического поражения легких, нерезектабельных опухолей легких или пациентов, которым хирургическое вмешательство противопоказано из-за сопутствующих заболеваний. Исследования в этой области на ветеринарных пациентах продолжаются и некоторые из этих методов в настоящее время изучаются.
Термическая абляция (радиочастотная и микроволновая) и регионарная химиотерапия — это два интервенционных онкологических метода, которые были описаны при лечении новообразований легких. Радиочастотная абляция (РЧА) выполняется путем размещения электрода, который помещается внутрь опухоли и генерирует тепло; это тепло приводит к коагуляционному некрозу в определенной области. Цель состоит в том, чтобы создать область некроза вокруг опухоли на 360 градусов с включением 1 см толщины нормальной ткани по краю. Радиочастотная абляция (РЧА) проводилась у собак с экспериментально вызванной трансмиссивной венерической опухолью легких. У пяти собак РЧА применялась чрескожно под контролем КТ. После извлечения пораженных долей легкого макроскопические и гистопатологические исследования продемонстрировали полный термический коагуляционный некроз всех обработанных очагов, и жизнеспособная опухоль не была обнаружена ни у одной из собак.
Региональная химиотерапия была разработана с целью повышения эффективности химиотерапевтических препаратов и снижения системных побочных эффектов. Региональная доставка позволяет доставлять повышенные концентрации химиотерапии в опухоль путем селективной катетеризации артериального кровоснабжения опухоли. Региональные методы, включающие введение химиотерапии в бронхиальные и легочные артерии, были описаны в нескольких исследованиях на людях. Недавно в экспериментальном модельном исследовании были отмечены значительно более высокие концентрации химиотерапевтических препаратов (гемцитабина и карбоплатина) в ткани легких, обработанной региональными методами (селективная перфузия легочной артерии), чем при внутривенном введении. Показания и клиническое применение этих методов лечения, хотя и развиваются, еще предстоит определить у ветеринарных пациентов.
Термическая абляция (радиочастотная и микроволновая) и регионарная химиотерапия — это два интервенционных онкологических метода, которые были описаны при лечении новообразований легких. Радиочастотная абляция (РЧА) выполняется путем размещения электрода, который помещается внутрь опухоли и генерирует тепло; это тепло приводит к коагуляционному некрозу в определенной области. Цель состоит в том, чтобы создать область некроза вокруг опухоли на 360 градусов с включением 1 см толщины нормальной ткани по краю. Радиочастотная абляция (РЧА) проводилась у собак с экспериментально вызванной трансмиссивной венерической опухолью легких. У пяти собак РЧА применялась чрескожно под контролем КТ. После извлечения пораженных долей легкого макроскопические и гистопатологические исследования продемонстрировали полный термический коагуляционный некроз всех обработанных очагов, и жизнеспособная опухоль не была обнаружена ни у одной из собак.
Региональная химиотерапия была разработана с целью повышения эффективности химиотерапевтических препаратов и снижения системных побочных эффектов. Региональная доставка позволяет доставлять повышенные концентрации химиотерапии в опухоль путем селективной катетеризации артериального кровоснабжения опухоли. Региональные методы, включающие введение химиотерапии в бронхиальные и легочные артерии, были описаны в нескольких исследованиях на людях. Недавно в экспериментальном модельном исследовании были отмечены значительно более высокие концентрации химиотерапевтических препаратов (гемцитабина и карбоплатина) в ткани легких, обработанной региональными методами (селективная перфузия легочной артерии), чем при внутривенном введении. Показания и клиническое применение этих методов лечения, хотя и развиваются, еще предстоит определить у ветеринарных пациентов.
Прогноз
В одном клиническом исследовании с участием 67 собак, перенесших удаление первичных опухолей легких, общая медиана выживаемости составила 361 день. Прогностические факторы включали наличие клинических признаков, клиническую стадию, тип опухоли и гистологическую степень злокачественности. У собак с клиническими признаками, связанными с первичной опухолью легких, медиана выживаемости составила 240 дней по сравнению с 545 днями у бессимптомных собак. У собак с единичными солитарными опухолями легких (клиническая стадия T1) медиана выживаемости составила 790 дней, что было значительно больше, чем у собак с множественными опухолями легких (клиническая стадия T2, 196 дней) и у собак с опухолями легких, прорастающими в смежные структуры (клиническая стадия T3, 81 день). Медиана выживаемости для собак с карциномами легких I степени составила 790 дней и это было значительно больше, чем медианы выживаемости в 251 день и 5 дней для собак с карциномами легких II и III степени, соответственно.
В одном исследовании оценивалось влияние нескольких переменных на ремиссию и выживаемость у собак с первичными опухолями легких. Собаки, у которых хирургическое вмешательство успешно привело к отсутствию макроскопических признаков заболевания, жили значительно дольше, чем собаки с явными признаками заболевания после операции. Факторы, значительно связанные с ремиссией, включали ограниченную степень вовлечения первичной опухоли, нормальный размер лимфатических узлов и отсутствие метастатического заболевания. В отдельном исследовании с участием 15 собак были отмечены тенденции к увеличению продолжительности выживания у собак с аденокарциномой по сравнению с плоскоклеточным раком, у собак с периферическими поражениями по сравнению с поражениями, затрагивающими всю долю легкого и у собак с объемом опухоли <100 см3 по сравнению с собаками с объемом опухоли >100 см3.
Медиана выживаемости для собак без признаков поражения лимфатических узлов (N0) составила 452 дня и это было значительно больше, чем медиана выживаемости в 26 дней для собак с метастазами в трахеобронхиальные лимфатические узлы (N1). В другом исследовании собаки с увеличением лимфатических узлов, диагностированным до операции, выживали в течение медианного времени 60 дней, тогда как собаки без увеличения лимфатических узлов имели медиану выживаемости 285 дней. Аналогичная закономерность была отмечена в более позднем исследовании, где у собак с лимфаденомегалией медиана выживаемости составила 126 дней по сравнению с медианой выживаемости, которая не была достигнута у собак без лимфаденомегалии. У собак, у которых удалось достичь хирургической ремиссии, медиана выживаемости составляет 330 дней по сравнению с 28 днями у собак, у которых не удалось добиться отсутствия видимых признаков заболевания. Хотя это и не было статистически значимым, средняя продолжительность выживания собак с плоскоклеточным раком составила 8 месяцев, а средняя продолжительность выживания собак с аденокарциномой - 19 месяцев в одном исследовании.
Недавнее исследование оценило состояние 42 собак с первичными опухолями легких, основываясь на классификации ВОЗ для оценки прогноза. 34 опухоли были карциномами (26 папиллярных аденокарцином) и 8 – саркомами. 14 карцином и 2 саркомы соответствовали стадии T1N0M0. У собак с папиллярными аденокарциномами и клинической стадией T1N0M0 наблюдался наилучший общий прогноз со средней продолжительностью жизни (СПЖ) в 555 дней; эта СПЖ была значительно больше, чем у собак с другими типами опухолей или у собак с более тяжелой клинической стадией. У собак с другими типами опухолей СПЖ составляла 72 дня.
При гистиоцитарной саркоме хирургическое иссечение и адъювантная терапия с использованием CCNU приводили к СПЖ в 568 дней, при этом у 5 из 16 собак были локализованные поражения легких.
Прогноз для кошек с первичными карциномами легких от осторожного до неблагоприятного. В одном ретроспективном исследовании 21 кошки, которым была проведена лобэктомия легкого, общая СПЖ составила 115 дней. Единственным прогностическим фактором в этом исследовании была гистологическая степень злокачественности; СПЖ для кошек с умеренно дифференцированными карциномами составила 698 дней по сравнению с 75 днями для кошек с плохо дифференцированными карциномами. В отдельном исследовании у кошек с опухолями низкой степени злокачественности СПЖ составила 730 дней по сравнению со 105 днями у кошек с опухолями высокой степени злокачественности.
Увеличение лимфатических узлов у кошек значительно снижало СПЖ до 65 дней по сравнению с 498 днями у кошек без признаков лимфаденомегалии. Схема стадирования TNM также коррелировала с СПЖ у кошек; кошки со стадией T1N0M0 живут значительно дольше, чем кошки с более высокими стадиями. В этом же исследовании СПЖ у кошек с клиническими признаками составила 4 дня по сравнению с 578 днями у бессимптомных кошек. Плевральный выпот был определен как негативный прогностический фактор; в двух исследованиях СПЖ составляла менее 3 дней и от 31 до 467 дней у кошек с и без плеврального выпота, соответственно.
В одном исследовании оценивалось влияние нескольких переменных на ремиссию и выживаемость у собак с первичными опухолями легких. Собаки, у которых хирургическое вмешательство успешно привело к отсутствию макроскопических признаков заболевания, жили значительно дольше, чем собаки с явными признаками заболевания после операции. Факторы, значительно связанные с ремиссией, включали ограниченную степень вовлечения первичной опухоли, нормальный размер лимфатических узлов и отсутствие метастатического заболевания. В отдельном исследовании с участием 15 собак были отмечены тенденции к увеличению продолжительности выживания у собак с аденокарциномой по сравнению с плоскоклеточным раком, у собак с периферическими поражениями по сравнению с поражениями, затрагивающими всю долю легкого и у собак с объемом опухоли <100 см3 по сравнению с собаками с объемом опухоли >100 см3.
Медиана выживаемости для собак без признаков поражения лимфатических узлов (N0) составила 452 дня и это было значительно больше, чем медиана выживаемости в 26 дней для собак с метастазами в трахеобронхиальные лимфатические узлы (N1). В другом исследовании собаки с увеличением лимфатических узлов, диагностированным до операции, выживали в течение медианного времени 60 дней, тогда как собаки без увеличения лимфатических узлов имели медиану выживаемости 285 дней. Аналогичная закономерность была отмечена в более позднем исследовании, где у собак с лимфаденомегалией медиана выживаемости составила 126 дней по сравнению с медианой выживаемости, которая не была достигнута у собак без лимфаденомегалии. У собак, у которых удалось достичь хирургической ремиссии, медиана выживаемости составляет 330 дней по сравнению с 28 днями у собак, у которых не удалось добиться отсутствия видимых признаков заболевания. Хотя это и не было статистически значимым, средняя продолжительность выживания собак с плоскоклеточным раком составила 8 месяцев, а средняя продолжительность выживания собак с аденокарциномой - 19 месяцев в одном исследовании.
Недавнее исследование оценило состояние 42 собак с первичными опухолями легких, основываясь на классификации ВОЗ для оценки прогноза. 34 опухоли были карциномами (26 папиллярных аденокарцином) и 8 – саркомами. 14 карцином и 2 саркомы соответствовали стадии T1N0M0. У собак с папиллярными аденокарциномами и клинической стадией T1N0M0 наблюдался наилучший общий прогноз со средней продолжительностью жизни (СПЖ) в 555 дней; эта СПЖ была значительно больше, чем у собак с другими типами опухолей или у собак с более тяжелой клинической стадией. У собак с другими типами опухолей СПЖ составляла 72 дня.
При гистиоцитарной саркоме хирургическое иссечение и адъювантная терапия с использованием CCNU приводили к СПЖ в 568 дней, при этом у 5 из 16 собак были локализованные поражения легких.
Прогноз для кошек с первичными карциномами легких от осторожного до неблагоприятного. В одном ретроспективном исследовании 21 кошки, которым была проведена лобэктомия легкого, общая СПЖ составила 115 дней. Единственным прогностическим фактором в этом исследовании была гистологическая степень злокачественности; СПЖ для кошек с умеренно дифференцированными карциномами составила 698 дней по сравнению с 75 днями для кошек с плохо дифференцированными карциномами. В отдельном исследовании у кошек с опухолями низкой степени злокачественности СПЖ составила 730 дней по сравнению со 105 днями у кошек с опухолями высокой степени злокачественности.
Увеличение лимфатических узлов у кошек значительно снижало СПЖ до 65 дней по сравнению с 498 днями у кошек без признаков лимфаденомегалии. Схема стадирования TNM также коррелировала с СПЖ у кошек; кошки со стадией T1N0M0 живут значительно дольше, чем кошки с более высокими стадиями. В этом же исследовании СПЖ у кошек с клиническими признаками составила 4 дня по сравнению с 578 днями у бессимптомных кошек. Плевральный выпот был определен как негативный прогностический фактор; в двух исследованиях СПЖ составляла менее 3 дней и от 31 до 467 дней у кошек с и без плеврального выпота, соответственно.
Сравнительные аспекты
Рак легких является основной причиной смертности от рака в Соединенных Штатах и во всем мире. Примерно 85% случаев рака легких у людей приходится на немелкоклеточный рак легких (НМРЛ), а остальная часть - на мелкоклеточный рак легких.
НМРЛ состоит из трех различных гистологических подтипов: плоскоклеточный рак, аденокарцинома и крупноклеточный рак легких. Опухоли, возникающие в крупных дыхательных путях, преобладали у людей до 1960-х годов и обычно были связаны с курением сигарет. В настоящее время у пациентов преобладает аденокарцинома, возникающая в мелких дыхательных путях, что, вероятно, является результатом изменений в табачных смесях и использования сигаретных фильтров.
Если возможно хирургическое удаление с целью излечения, прогноз для пациентов с НМРЛ в значительной степени зависит от клинической стадии, при этом 5-летняя выживаемость составляет более 60-70% для пациентов с заболеванием I стадии. Пятилетняя выживаемость составляет примерно 30-40%, 10-30% и менее 5% для пациентов с заболеванием II, III и IV стадии, соответственно.
Сообщалось, что наследственные раковые синдромы, вызванные мутациями зародышевой линии p53, ретинобластомы (Rb), EGFR и других генов, повышают риск развития рака легких. Кроме того, ассоциации между вариациями однонуклеотидных полиморфизмов были связаны с канцерогенезом легких и могут быть связаны с воздействием никотина. Гены синтеза и репарации ДНК также могут играть роль в развитии и прогнозе рака легких.
К распространенным приобретенным молекулярным аномалиям при раке легких у человека относятся микросателлитная нестабильность, мутации EGFR, инактивация P53, инактивация Rb, инактивация P16INK4a, аллельная потеря и высокая активность теломеразы. Мутации K-ras обнаружены до 30% случаев немелкоклеточного рака легких (НМРЛ) у человека. Существует тесная гомология между K-ras у собак и людей. Интересно, что мутации K-ras были обнаружены прямым секвенированием в пяти из 21 образцов НМРЛ у собак. Дальнейшие исследования показали, что частота и тип мутаций в тканях НМРЛ у собак больше соответствуют опухолям у некурящих людей с мутациями K-ras, чем у курильщиков.
Недавние достижения в области таргетной терапии опухолей легких, основанной на биомаркерах, улучшили показатели выживаемости пациентов с НМРЛ, включая пациентов с мутациями EGFR или перестройками киназы анапластической лимфомы (ALK). FDA одобрило использование нескольких ингибиторов тироксинкиназ на основе крупных проспективных исследований и эти препараты считаются частью стандартной терапии первой линии у определенных подгрупп пациентов с распространенным НМРЛ. К сожалению, это относится лишь к меньшинству пациентов с НМРЛ и приобретенная устойчивость к такой терапии является обычным явлением. Экспрессия EGFR недавно была связана с антракозом и тенденцией к сокращению выживаемости у собак с первичными опухолями легких; однако мутационный статус первичных опухолей легких у собак не был широко изучен. Повышенная экспрессия PDGFR-α и фосфорилирование рецептора ALK были обнаружены в аденокарциномах легких у собак по сравнению с нормальной тканью легких, но не было выявлено увеличения экспрессии или активности EGFR и мутаций EGFR. Экспрессия мутантного белка EGFR присутствует у 20% кошек с опухолями легких, но это не оценивалось в отношении прогноза или ответа на терапию.
В последнее время особый интерес вызывает серия ускоренных одобрений FDA ингибиторов иммунных контрольных точек, таких как пембролизумаб (Китруда), атезолизумаб и ниволумаб для лечения НМРЛ. Некоторые из этих одобрений основаны на экспрессии PD-L1 в опухоли, но такие биомаркеры продолжают совершенствоваться. Хотя экспрессия PD-L1 в опухолях легких, по-видимому, коррелирует с ответом на ингибирование контрольных точек, есть дополнительные данные, показывающие, что мутационная нагрузка, плотность неоантигенов и инфильтрация опухоли цитотоксическими Т-клетками также могут предсказывать ответ в других гистологических типах опухолей. Текущие исследования сосредоточены на уточнении биомаркеров, чтобы лучше понимать и прогнозировать, какие пациенты будут реагировать на ингибиторы контрольных точек, а также на выявлении пациентов, которые могут быть подвержены большему риску серьезных нежелательных явлений. Несколько групп сообщили о потенциальной важности ингибирования контрольных точек при спонтанно возникающих опухолях у собак. Оценивались PD-1 или PD-L1 в опухолях легких у собак.
НМРЛ состоит из трех различных гистологических подтипов: плоскоклеточный рак, аденокарцинома и крупноклеточный рак легких. Опухоли, возникающие в крупных дыхательных путях, преобладали у людей до 1960-х годов и обычно были связаны с курением сигарет. В настоящее время у пациентов преобладает аденокарцинома, возникающая в мелких дыхательных путях, что, вероятно, является результатом изменений в табачных смесях и использования сигаретных фильтров.
Если возможно хирургическое удаление с целью излечения, прогноз для пациентов с НМРЛ в значительной степени зависит от клинической стадии, при этом 5-летняя выживаемость составляет более 60-70% для пациентов с заболеванием I стадии. Пятилетняя выживаемость составляет примерно 30-40%, 10-30% и менее 5% для пациентов с заболеванием II, III и IV стадии, соответственно.
Сообщалось, что наследственные раковые синдромы, вызванные мутациями зародышевой линии p53, ретинобластомы (Rb), EGFR и других генов, повышают риск развития рака легких. Кроме того, ассоциации между вариациями однонуклеотидных полиморфизмов были связаны с канцерогенезом легких и могут быть связаны с воздействием никотина. Гены синтеза и репарации ДНК также могут играть роль в развитии и прогнозе рака легких.
К распространенным приобретенным молекулярным аномалиям при раке легких у человека относятся микросателлитная нестабильность, мутации EGFR, инактивация P53, инактивация Rb, инактивация P16INK4a, аллельная потеря и высокая активность теломеразы. Мутации K-ras обнаружены до 30% случаев немелкоклеточного рака легких (НМРЛ) у человека. Существует тесная гомология между K-ras у собак и людей. Интересно, что мутации K-ras были обнаружены прямым секвенированием в пяти из 21 образцов НМРЛ у собак. Дальнейшие исследования показали, что частота и тип мутаций в тканях НМРЛ у собак больше соответствуют опухолям у некурящих людей с мутациями K-ras, чем у курильщиков.
Недавние достижения в области таргетной терапии опухолей легких, основанной на биомаркерах, улучшили показатели выживаемости пациентов с НМРЛ, включая пациентов с мутациями EGFR или перестройками киназы анапластической лимфомы (ALK). FDA одобрило использование нескольких ингибиторов тироксинкиназ на основе крупных проспективных исследований и эти препараты считаются частью стандартной терапии первой линии у определенных подгрупп пациентов с распространенным НМРЛ. К сожалению, это относится лишь к меньшинству пациентов с НМРЛ и приобретенная устойчивость к такой терапии является обычным явлением. Экспрессия EGFR недавно была связана с антракозом и тенденцией к сокращению выживаемости у собак с первичными опухолями легких; однако мутационный статус первичных опухолей легких у собак не был широко изучен. Повышенная экспрессия PDGFR-α и фосфорилирование рецептора ALK были обнаружены в аденокарциномах легких у собак по сравнению с нормальной тканью легких, но не было выявлено увеличения экспрессии или активности EGFR и мутаций EGFR. Экспрессия мутантного белка EGFR присутствует у 20% кошек с опухолями легких, но это не оценивалось в отношении прогноза или ответа на терапию.
В последнее время особый интерес вызывает серия ускоренных одобрений FDA ингибиторов иммунных контрольных точек, таких как пембролизумаб (Китруда), атезолизумаб и ниволумаб для лечения НМРЛ. Некоторые из этих одобрений основаны на экспрессии PD-L1 в опухоли, но такие биомаркеры продолжают совершенствоваться. Хотя экспрессия PD-L1 в опухолях легких, по-видимому, коррелирует с ответом на ингибирование контрольных точек, есть дополнительные данные, показывающие, что мутационная нагрузка, плотность неоантигенов и инфильтрация опухоли цитотоксическими Т-клетками также могут предсказывать ответ в других гистологических типах опухолей. Текущие исследования сосредоточены на уточнении биомаркеров, чтобы лучше понимать и прогнозировать, какие пациенты будут реагировать на ингибиторы контрольных точек, а также на выявлении пациентов, которые могут быть подвержены большему риску серьезных нежелательных явлений. Несколько групп сообщили о потенциальной важности ингибирования контрольных точек при спонтанно возникающих опухолях у собак. Оценивались PD-1 или PD-L1 в опухолях легких у собак.
Различные заболевания легких: лимфоматоидный гранулематоз легких у собак
Лимфоматоидный гранулематоз легких у собак – малоизученное заболевание, наиболее часто встречающееся у молодых собак и собак среднего возраста, без породной или половой предрасположенности. Наиболее распространенными отклонениями в лабораторных анализах, как сообщалось у семи собак, были базофилия и лейкоцитоз. На рентгенограммах грудной клетки обычно наблюдается консолидация доли легкого или крупные гранулемы в легких и увеличение трахеобронхиальных лимфатических узлов. Трансторакальные тонкоигольные аспирационные биопсии не дают диагностически значимых результатов. Дифференциальная диагностика включает гранулемы, вызванные сердечными червями, метастатические новообразования, лимфому, гистиоцитарную саркому и первичные опухоли легких. Традиционно, для постановки окончательного диагноза требуется биопсия и гистопатологическое исследование. Характерная гистопатология часто демонстрирует ангиоцентрическую и ангиодеструктивную инфильтрацию легочной паренхимы крупными лимфоретикулярными клетками и плазмоцитами в дополнение к нормально выглядящим лимфоцитам, эозинофилам и плазматическим клеткам. Этот инфильтрат обычно сосредоточен вокруг мелких и средних артерий и вен.
Этиология этого заболевания неизвестна, но предполагается, что оно является неопластическим или предопухолевым. Клональность была выявлена с помощью анализа реаранжировки генов рецепторов антигенов (PARR), но этот результат необходимо исследовать на большей серии случаев. Дополнительные молекулярные методы диагностики, такие как иммуногистохимия в сочетании с тестированием на клональность, могут в конечном итоге привести к лучшему пониманию этого заболевания. Неизвестно, может ли проточная цитометрия или PARR-тестирование улучшить диагностическую ценность тонкоигольных аспиратов.
В очень ограниченном числе случаев реакция на химиотерапию была весьма вариабельной. Из пяти собак, которых лечили циклофосфамидом, винкристином и преднизоном, у трех собак была достигнута полная ремиссия. У оставшихся двух собак наблюдалось либо ухудшение клинических признаков, либо прогрессирование до лимфоидного лейкоза в течение нескольких месяцев. Собаки, достигшие полной ремиссии, были живы через 7, 12 и 32 месяца.
Этиология этого заболевания неизвестна, но предполагается, что оно является неопластическим или предопухолевым. Клональность была выявлена с помощью анализа реаранжировки генов рецепторов антигенов (PARR), но этот результат необходимо исследовать на большей серии случаев. Дополнительные молекулярные методы диагностики, такие как иммуногистохимия в сочетании с тестированием на клональность, могут в конечном итоге привести к лучшему пониманию этого заболевания. Неизвестно, может ли проточная цитометрия или PARR-тестирование улучшить диагностическую ценность тонкоигольных аспиратов.
В очень ограниченном числе случаев реакция на химиотерапию была весьма вариабельной. Из пяти собак, которых лечили циклофосфамидом, винкристином и преднизоном, у трех собак была достигнута полная ремиссия. У оставшихся двух собак наблюдалось либо ухудшение клинических признаков, либо прогрессирование до лимфоидного лейкоза в течение нескольких месяцев. Собаки, достигшие полной ремиссии, были живы через 7, 12 и 32 месяца.
Тимома
Заболеваемость и факторы риска
Тимома – это нечастая опухоль краниального средостения у собак и кошек, но вторая по распространенности опухоль краниального средостения у обоих видов. Тимомы могут возникать в любом возрасте, но обычно поражают пожилых пациентов. Средний возраст на момент обращения у собак и кошек составляет 9 и 10 лет, соответственно. Четкой породной предрасположенности не выявлено, но в недавнем ретроспективном многоцентровом исследовании 38% из 116 собак с тимомой были лабрадорами-ретриверами и золотистыми ретриверами. Половой предрасположенности не выявлено. Факторы риска, предрасполагающие животных к тимоме, не установлены.
Патогенез и естественное поведение
Тимомы – это новообразования тимических эпителиальных клеток, но они часто включают другие клеточные популяции, такие как тучные клетки и зрелые лимфоциты. Описаны различные гистологические типы тимом, включая эпителиальные, богатые лимфоцитами и светлоклеточные. У кошек кистозные тимомы, по-видимому, являются наиболее распространенной формой, но также сообщалось о плоскоклеточном раке и тимолипоме.
Тимомы – это карциномы, и, следовательно, их следует рассматривать, как злокачественные опухоли. Термины "доброкачественная" или "злокачественная" тимома обычно используются и основываются на клинических признаках инвазивности, а не на гистологических особенностях злокачественности. Метастазирование встречается редко у обоих видов, но сообщалось о частоте метастазирования до 20% у кошек с кистозными тимомами.
Дифференциальная диагностика масс средостения включает лимфому, эктопическую опухоль щитовидной железы, жаберные кисты и, редко, саркомы и метастатические новообразования. Важно отметить, что опухоли, распространяющиеся от ребер или грудины в краниальное средостение, иногда могут напоминать массу средостения.
Тимомы – это карциномы, и, следовательно, их следует рассматривать, как злокачественные опухоли. Термины "доброкачественная" или "злокачественная" тимома обычно используются и основываются на клинических признаках инвазивности, а не на гистологических особенностях злокачественности. Метастазирование встречается редко у обоих видов, но сообщалось о частоте метастазирования до 20% у кошек с кистозными тимомами.
Дифференциальная диагностика масс средостения включает лимфому, эктопическую опухоль щитовидной железы, жаберные кисты и, редко, саркомы и метастатические новообразования. Важно отметить, что опухоли, распространяющиеся от ребер или грудины в краниальное средостение, иногда могут напоминать массу средостения.
Анамнез и клинические признаки
Клинические признаки, связанные со смещением органов из-за наличия новообразования в средостении включают в себя вялость, срыгивание, рвоту, анорексию, потерю веса, кашель, тахипноэ и одышку. Реже может возникать синдром краниальной полой вены (КПВ) (отек головы, шеи и грудных конечностей), вызванный обструкцией КПВ, дренирующей краниальную часть тела. Паранеопластические синдромы часто встречаются у собак и кошек и могут возникать у 67% собак с тимомой. Сообщалось о таких паранеопластических синдромах, как миастения гравис, эксфолиативный дерматит, мультиформная эритема, гиперкальциемия, Т-клеточный лимфоцитоз, анемия, миокардит и полимиозит. Миастения гравис и мегаэзофагус у собак и эксфолиативный дерматит у кошек являются наиболее часто описываемыми паранеопластическими синдромами. Миастения гравис может возникать у 40% собак с тимомой, также этот синдром зарегистрирован у кошек. Сопутствующий мегаэзофагус и аспирационная пневмония были зарегистрированы у 40% собак с тимомой. Паранеопластические синдромы могут возникать при первичном обращении, позже в ходе заболевания или после удаления опухоли. В дополнение к паранеопластическим синдромам до 27% собак будут иметь сопутствующую вторичную опухоль.
Диагностика и обследование
При физикальном осмотре могут быть обнаружены отёк головы, шеи и/или грудных конечностей, вызванные синдромом краниальной полой вены (CVC). Яремные вены могут быть расширены и извиты. При аускультации грудной клетки можно выявить ослабленные или отсутствующие лёгочные звуки в краниальной части грудной клетки из-за смещения лёгких массой или плевральным выпотом. Также может произойти смещение сердца и сердечные тоны могут прослушиваться либо более дорсально, каудально, либо и там, и там. У мелких собак и кошек можно обнаружить снижение податливости краниальной части грудной клетки.
Общий анализ крови часто в норме, но могут наблюдаться анемия и тромбоцитопения (вторичные по отношению к иммуноопосредованному разрушению), нейтрофилия и лимфоцитоз. Гиперкальциемия была зарегистрирована у 34% из 116 собак с тимомами, но также является относительно распространённым явлением у кошек и собак с медиастинальной лимфомой. Таким образом, наличие гиперкальциемии у животного с медиастинальной массой не может быть использовано в качестве единственного средства для дифференциации тимомы от лимфомы. У обоих видов гиперкальциемия является результатом избыточной продукции паратиреоидного гормона-родственного пептида (PTHrp).
Рентгенография грудной клетки может выявить краниальную медиастинальную массу, плевральный выпот и/или смещение сердечной тени. У кошек и собак с миастенией гравис (MG) можно обнаружить мегаэзофагус и усиление альвеолярного или интерстициального лёгочного рисунка, что предполагает аспирационную пневмонию. В случаях с плевральным выпотом цитологический анализ плевральной жидкости обычно выявляет модифицированный транссудат с многочисленными мелкими зрелыми лимфоцитами или смешанную популяцию лимфоцитов.
Ультразвуковое исследование грудной клетки полезно при диагностике и обследовании кошек и собак с краниальной медиастинальной массой. В одном исследовании было показано, что краниальные медиастинальные массы с кистозным видом и гетерогенной эхогенностью значительно чаще являются тимомами, чем лимфомами. Кроме того, ультразвук можно использовать для проведения аспирационной биопсии под контролем или биопсии толстой иглой краниальных медиастинальных масс. Эндоскопическое ультразвуковое исследование грудной клетки было описано у собак и сообщалось, что преимуществом этого метода является уменьшение артефактов, вызванных лёгкими.
Цитологический диагноз тимомы подтверждается наличием неопластических эпителиальных клеток. Часто их сопровождают тучные клетки и различное количество малых зрелых лимфоцитов. К сожалению, неинформативные образцы встречаются часто из-за небольшого процента неопластических эпителиальных клеток, что приводит к наличию только малых зрелых лимфоцитов или из-за наличия кист в массе. В одном исследовании неопластические эпителиальные клетки были цитологически очевидны только в 61% случаев. Диагностика дополнительно осложняется тем, что и лимфома, и тимома могут состоять в основном из малых лимфоцитов. В трех исследованиях предварительный диагноз тимомы был поставлен примерно в 20%, 40% и 77% случаев медиастинальных масс после цитологии ТИАБ. Уникальной особенностью тимомы являются тельца Гассаля – цитоплазматические структуры, присутствующие в тимоцитах, которые можно использовать для помощи в цитологической диагностике. К сожалению, эти тельца обычно не визуализируются в препаратах, окрашенных по Райту-Гимзе по сравнению с гематоксилином-эозином, используемым для образцов, фиксированных в формалине.
Проточная цитометрия может быть использована для помощи в точной диагностике опухолей средостения. С помощью проточной цитометрии тимические лимфоциты можно отличить от периферических по их одновременной экспрессии CD4 и CD8. В одном исследовании во всех случаях тимомы было 10% или более лимфоцитов, совместно экспрессирующих CD4 и CD8, в то время, как шесть из семи лимфом содержали менее 2% CD4+CD8+ лимфоцитов. Единственный случай лимфомы, экспрессирующий более 2% CD4+CD8+ лимфоцитов, легко отличался от тимом с помощью анализа точечной диаграммы проточной цитометрии.
Для определения степени распространения заболевания, инвазивности или неинвазивности тимомы, а также для помощи хирургу в оценке возможности резекции рекомендуется компьютерная томография (КТ). Определение хирургической резектабельности будет зависеть от опыта и способностей хирурга. Сосудистая инвазия, хотя и является более сложной задачей, не обязательно исключает хирургическое вмешательство в качестве варианта лечения. Опухолевые тромбы успешно удалялись из верхней полой вены (ВПВ), а ВПВ была реконструирована с помощью аутотрансплантата яремной вены после иссечения инвазивной тимомы у собаки. Если опухоль признана неоперабельной, КТ по-прежнему будет иметь решающее значение для планирования лучевой терапии. Кроме того, в процессе можно получить биопсию под контролем КТ. Несмотря на эти преимущества, было показано, что неангиографическая КТ имеет ограничения, в том числе значительно недооценивает сосудистую инвазию по сравнению с хирургическим исследованием. Эти ограничения потенциально можно преодолеть с помощью КТ-ангиографии.
Общий анализ крови часто в норме, но могут наблюдаться анемия и тромбоцитопения (вторичные по отношению к иммуноопосредованному разрушению), нейтрофилия и лимфоцитоз. Гиперкальциемия была зарегистрирована у 34% из 116 собак с тимомами, но также является относительно распространённым явлением у кошек и собак с медиастинальной лимфомой. Таким образом, наличие гиперкальциемии у животного с медиастинальной массой не может быть использовано в качестве единственного средства для дифференциации тимомы от лимфомы. У обоих видов гиперкальциемия является результатом избыточной продукции паратиреоидного гормона-родственного пептида (PTHrp).
Рентгенография грудной клетки может выявить краниальную медиастинальную массу, плевральный выпот и/или смещение сердечной тени. У кошек и собак с миастенией гравис (MG) можно обнаружить мегаэзофагус и усиление альвеолярного или интерстициального лёгочного рисунка, что предполагает аспирационную пневмонию. В случаях с плевральным выпотом цитологический анализ плевральной жидкости обычно выявляет модифицированный транссудат с многочисленными мелкими зрелыми лимфоцитами или смешанную популяцию лимфоцитов.
Ультразвуковое исследование грудной клетки полезно при диагностике и обследовании кошек и собак с краниальной медиастинальной массой. В одном исследовании было показано, что краниальные медиастинальные массы с кистозным видом и гетерогенной эхогенностью значительно чаще являются тимомами, чем лимфомами. Кроме того, ультразвук можно использовать для проведения аспирационной биопсии под контролем или биопсии толстой иглой краниальных медиастинальных масс. Эндоскопическое ультразвуковое исследование грудной клетки было описано у собак и сообщалось, что преимуществом этого метода является уменьшение артефактов, вызванных лёгкими.
Цитологический диагноз тимомы подтверждается наличием неопластических эпителиальных клеток. Часто их сопровождают тучные клетки и различное количество малых зрелых лимфоцитов. К сожалению, неинформативные образцы встречаются часто из-за небольшого процента неопластических эпителиальных клеток, что приводит к наличию только малых зрелых лимфоцитов или из-за наличия кист в массе. В одном исследовании неопластические эпителиальные клетки были цитологически очевидны только в 61% случаев. Диагностика дополнительно осложняется тем, что и лимфома, и тимома могут состоять в основном из малых лимфоцитов. В трех исследованиях предварительный диагноз тимомы был поставлен примерно в 20%, 40% и 77% случаев медиастинальных масс после цитологии ТИАБ. Уникальной особенностью тимомы являются тельца Гассаля – цитоплазматические структуры, присутствующие в тимоцитах, которые можно использовать для помощи в цитологической диагностике. К сожалению, эти тельца обычно не визуализируются в препаратах, окрашенных по Райту-Гимзе по сравнению с гематоксилином-эозином, используемым для образцов, фиксированных в формалине.
Проточная цитометрия может быть использована для помощи в точной диагностике опухолей средостения. С помощью проточной цитометрии тимические лимфоциты можно отличить от периферических по их одновременной экспрессии CD4 и CD8. В одном исследовании во всех случаях тимомы было 10% или более лимфоцитов, совместно экспрессирующих CD4 и CD8, в то время, как шесть из семи лимфом содержали менее 2% CD4+CD8+ лимфоцитов. Единственный случай лимфомы, экспрессирующий более 2% CD4+CD8+ лимфоцитов, легко отличался от тимом с помощью анализа точечной диаграммы проточной цитометрии.
Для определения степени распространения заболевания, инвазивности или неинвазивности тимомы, а также для помощи хирургу в оценке возможности резекции рекомендуется компьютерная томография (КТ). Определение хирургической резектабельности будет зависеть от опыта и способностей хирурга. Сосудистая инвазия, хотя и является более сложной задачей, не обязательно исключает хирургическое вмешательство в качестве варианта лечения. Опухолевые тромбы успешно удалялись из верхней полой вены (ВПВ), а ВПВ была реконструирована с помощью аутотрансплантата яремной вены после иссечения инвазивной тимомы у собаки. Если опухоль признана неоперабельной, КТ по-прежнему будет иметь решающее значение для планирования лучевой терапии. Кроме того, в процессе можно получить биопсию под контролем КТ. Несмотря на эти преимущества, было показано, что неангиографическая КТ имеет ограничения, в том числе значительно недооценивает сосудистую инвазию по сравнению с хирургическим исследованием. Эти ограничения потенциально можно преодолеть с помощью КТ-ангиографии.
Лечение
Для лечения тимом у собак и кошек описаны различные методы, включая хирургическое вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию и комбинированные подходы. К сожалению, отсутствуют исследования, сравнивающие время выживания животных, получавших лечение разными методами. Кроме того, во многих исследованиях животным применяли комбинацию различных методов. В ретроспективном исследовании 11 собак и 9 кошек с инвазивными и неинвазивными тимомами, которым проводилось только хирургическое лечение, медиана времени выживания составила 790 дней и 1825 дней для собак и кошек, соответственно. Годичная и трехлетняя выживаемость составила 64% и 42% для собак и 89% и 74% для кошек, соответственно. В другом исследовании медиана времени выживания для собак, которым проводилось хирургическое лечение, составила 635 дней, что было значительно лучше, чем медиана времени выживания для собак, не получавших хирургического лечения (76 дней). Также сообщалось об успешной резекции неинвазивных тимом у собак с помощью видеоассистированной торакоскопии.
В двух ретроспективных исследованиях оценивалась лучевая терапия для лечения тимом. Семнадцать собак и семь кошек с тимомой получали лучевую терапию в качестве монотерапии или в качестве адъювантной терапии. Двадцать случаев были доступны для последующего наблюдения с частотой ответа 75% (11 частичных ответов и 4 полных ответа). Медиана времени выживания для собак и кошек составила 248 дней и 720 дней, соответственно. В этом исследовании общая доза облучения (15–54 Гр) и интервал между процедурами (от ежедневного до еженедельного) значительно варьировались и могли повлиять на частоту ответа и продолжительность ответов. Чтобы еще больше определить эффекты лучевой терапии, только пять собак получали только лучевую терапию. Остальные пациенты получали адъювантную лучевую терапию после операции, преднизон и/или химиотерапию. Во втором исследовании оценивались восемь собак, получавших гипофракционированную лучевую терапию в качестве монотерапии (общая доза 48–49 Гр, один раз в неделю в течение 6–7 недель). Общая частота ответа составила 50%, а годовая выживаемость — 75%.
Роль химиотерапии в лечении тимом у кошек и собак не определена. В недавнем отчете у кошки с тимомой был достигнут частичный ответ после лечения доксорубицином, винкристином и L-аспарагиназой. Прогрессирование заболевания наблюдалось у 9 собак, получавших различные химиотерапевтические препараты (карбоплатин, доксорубицин, винкристин и циклофосфамид и т. д.). Химиотерапия и лучевая терапия могут приводить к уменьшению размеров тимом, но этот эффект может быть результатом уменьшения популяции незлокачественных лимфоцитов в тимусе, а не истинным противораковым эффектом.
В двух ретроспективных исследованиях оценивалась лучевая терапия для лечения тимом. Семнадцать собак и семь кошек с тимомой получали лучевую терапию в качестве монотерапии или в качестве адъювантной терапии. Двадцать случаев были доступны для последующего наблюдения с частотой ответа 75% (11 частичных ответов и 4 полных ответа). Медиана времени выживания для собак и кошек составила 248 дней и 720 дней, соответственно. В этом исследовании общая доза облучения (15–54 Гр) и интервал между процедурами (от ежедневного до еженедельного) значительно варьировались и могли повлиять на частоту ответа и продолжительность ответов. Чтобы еще больше определить эффекты лучевой терапии, только пять собак получали только лучевую терапию. Остальные пациенты получали адъювантную лучевую терапию после операции, преднизон и/или химиотерапию. Во втором исследовании оценивались восемь собак, получавших гипофракционированную лучевую терапию в качестве монотерапии (общая доза 48–49 Гр, один раз в неделю в течение 6–7 недель). Общая частота ответа составила 50%, а годовая выживаемость — 75%.
Роль химиотерапии в лечении тимом у кошек и собак не определена. В недавнем отчете у кошки с тимомой был достигнут частичный ответ после лечения доксорубицином, винкристином и L-аспарагиназой. Прогрессирование заболевания наблюдалось у 9 собак, получавших различные химиотерапевтические препараты (карбоплатин, доксорубицин, винкристин и циклофосфамид и т. д.). Химиотерапия и лучевая терапия могут приводить к уменьшению размеров тимом, но этот эффект может быть результатом уменьшения популяции незлокачественных лимфоцитов в тимусе, а не истинным противораковым эффектом.
Прогноз
Прогноз для собак и кошек с неинвазивными тимомами, подвергшихся хирургическому лечению, благоприятный. Периоперационная смертность варьируется от 20% до 27% у собак и от 11% до 22% у кошек, однако независимые факторы риска для периоперационной смертности не были выявлены. Прогностические факторы у собак включают предоперационную миастению гравис и низкий процент интратуморальных лимфоцитов. Наличие миастении гравис, которое ранее считалось влияющим на выживаемость, не оказало такого влияния в самом последнем и крупном ретроспективном исследовании на собаках. Авторы предположили, что отсутствие разницы в выживаемости, несмотря на эти серьезные состояния, вероятно, отражает улучшение, как периоперационного, так и послеоперационного ухода, которое произошло в последние годы.
Было оценено прогностическое влияние процента лимфоцитов в опухоли; результаты показали, что высокий процент лимфоцитов связан с более длительным временем выживания. Возраст, инвазивность опухоли и митотический индекс не влияли на прогноз. В одном исследовании была оценена система стадирования тимом Masaoka–Koga у собак. Они показали, что собаки, классифицированные, как более низкая стадия Masaoka–Koga (I или II), имели значительно большее время выживания, чем собаки со стадиями III или выше. У кошек часто сообщается о кистозных тимомах и они связаны с лучшим прогнозом, хотя другие возможные прогностические факторы, такие, как хирургическая резектабельность, не были критически оценены.
В заключение, следует ожидать длительного времени выживания у собак и кошек с тимомами, которые можно полностью удалить хирургическим путем. После иссечения может произойти рецидив опухоли и можно успешно провести повторную операцию. Сосудистая инвазия может увеличить сложность операции, но не обязательно исключает операцию, как вариант. Лучевая терапия, по-видимому, обеспечивает приемлемые показатели контроля для тех опухолей, которые нерезектабельны или рецидивируют.
Было оценено прогностическое влияние процента лимфоцитов в опухоли; результаты показали, что высокий процент лимфоцитов связан с более длительным временем выживания. Возраст, инвазивность опухоли и митотический индекс не влияли на прогноз. В одном исследовании была оценена система стадирования тимом Masaoka–Koga у собак. Они показали, что собаки, классифицированные, как более низкая стадия Masaoka–Koga (I или II), имели значительно большее время выживания, чем собаки со стадиями III или выше. У кошек часто сообщается о кистозных тимомах и они связаны с лучшим прогнозом, хотя другие возможные прогностические факторы, такие, как хирургическая резектабельность, не были критически оценены.
В заключение, следует ожидать длительного времени выживания у собак и кошек с тимомами, которые можно полностью удалить хирургическим путем. После иссечения может произойти рецидив опухоли и можно успешно провести повторную операцию. Сосудистая инвазия может увеличить сложность операции, но не обязательно исключает операцию, как вариант. Лучевая терапия, по-видимому, обеспечивает приемлемые показатели контроля для тех опухолей, которые нерезектабельны или рецидивируют.
Сравнительные аспекты
Новообразования тимуса составляют 30% от всех образований переднего средостения у взрослых и менее 15% у детей. В большинстве случаев их диагностируют у пожилых пациентов (60 лет и старше), при этом половой или расовой предрасположенности не выявлено. Клинико-патологическая классификация, принятая Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), хорошо коррелирует с биологическим поведением тимом. В системе ВОЗ клетки классифицируются, как веретенообразные (преобладающие в мозговом веществе), овальные и эпителиоидные (преобладающие в корковом веществе) или дендритные. Затем опухоли подразделяются на медуллярные, смешанные, преимущественно кортикальные и кортикальные тимомы, а также на хорошо дифференцированный и высокозлокачественный рак тимуса. Медуллярные и смешанные тимомы считаются доброкачественными опухолями и не рецидивируют даже при инвазии капсулы. Преимущественно кортикальные и кортикальные тимомы демонстрируют умеренную агрессивность и имеют низкий риск рецидива независимо от их инвазивности. Хорошо дифференцированные и высокозлокачественные тимомы обладают высокой инвазивностью и связаны с высокой частотой рецидивов и летальных исходов. Система стадирования, разработанная Масаокой, использует как хирургические, так и гистологические признаки инвазивности для описания пяти различных стадий, которые хорошо коррелируют с прогнозом:
Стадия I: Опухоль макроскопически инкапсулирована, микроскопически инвазия капсулы не отмечается.
Стадия II: Макроскопическая инвазия в окружающую жировую ткань или медиастинальную плевру. Отмечается микроскопическая инвазия капсулы.
Стадия III: Макроскопическая инвазия в соседние органы (перикард, крупные сосуды, легкие).
Стадия IVa: Плевральное или перикардиальное распространение.
Стадия IVb: Лимфогенные или гематогенные метастазы.
Миастения гравис является наиболее распространенным паранеопластическим синдромом, связанным с тимомами, встречающимся у 30-50% пациентов. Эритроцитарная аплазия и гипогаммаглобулинемия встречаются у 5-10% пациентов. Хирургическое вмешательство является стандартом лечения у людей с резектабельными опухолями, а полная хирургическая резекция является лучшим предиктором долгосрочной выживаемости у людей с тимомами. Лучевая терапия чаще всего показана людям с распространенным или рецидивирующим заболеванием. Для лечения неоперабельных тимом или в случаях, когда после операции присутствует макроскопическая остаточная болезнь, использовались различные химиотерапевтические препараты. Цисплатин, ифосфамид и преднизон считаются наиболее эффективными средствами. Кроме того, используется неоадъювантная химиотерапия.
Стадия I: Опухоль макроскопически инкапсулирована, микроскопически инвазия капсулы не отмечается.
Стадия II: Макроскопическая инвазия в окружающую жировую ткань или медиастинальную плевру. Отмечается микроскопическая инвазия капсулы.
Стадия III: Макроскопическая инвазия в соседние органы (перикард, крупные сосуды, легкие).
Стадия IVa: Плевральное или перикардиальное распространение.
Стадия IVb: Лимфогенные или гематогенные метастазы.
Миастения гравис является наиболее распространенным паранеопластическим синдромом, связанным с тимомами, встречающимся у 30-50% пациентов. Эритроцитарная аплазия и гипогаммаглобулинемия встречаются у 5-10% пациентов. Хирургическое вмешательство является стандартом лечения у людей с резектабельными опухолями, а полная хирургическая резекция является лучшим предиктором долгосрочной выживаемости у людей с тимомами. Лучевая терапия чаще всего показана людям с распространенным или рецидивирующим заболеванием. Для лечения неоперабельных тимом или в случаях, когда после операции присутствует макроскопическая остаточная болезнь, использовались различные химиотерапевтические препараты. Цисплатин, ифосфамид и преднизон считаются наиболее эффективными средствами. Кроме того, используется неоадъювантная химиотерапия.
Опухоли сердца
Заболеваемость и факторы риска
Новообразования сердца и перикарда встречаются редко как у собак, так и у кошек. Частота, с которой у собак диагностировали опухоли сердца, по данным поиска в Ветеринарной медицинской базе данных (VMDB, Veterinary Medical Data Base) за 14-летний период, составила 0,19%, при этом 84% опухолей были идентифицированы, как первичные новообразования сердца. В двух сериях вскрытий собак частота обнаружения первичных или метастатических новообразований варьировалась от 2,7% до 3,1% от всех исследованных случаев и составляла от 11,7% до 28,3% всех случаев рака, диагностированных у этих собак при вскрытии.
Сообщения о том, какие опухоли преобладают у собак, первичные или метастатические, противоречивы, поскольку сообщаемая частота вторичных опухолей сердца варьируется от 16% до 86%. Метастазы в сердце могут быть распространены у собак с раком на поздней стадии, но остаются клинически бессимптомными и трудно диагностируемыми при жизни, что приводит к вероятной недооценке этих случаев, за исключением случаев проведения вскрытия.
Опухоли сердца обычно встречаются у собак среднего и пожилого возраста. Гемоангиосаркома (HSA, hemangiosarcoma) является наиболее распространенной первичной опухолью сердца у собак, за ней следуют опухоли аортального тела (ABT, aortic body tumors), такие как хемодектомы и параганглиомы. HSA и ABT составляют от 40% до 69% и от 8% до 28% всех первичных опухолей сердца в исследованиях VMDB и вскрытий, соответственно. Породы, потенциально подверженные повышенному риску развития HSA сердца, включают золотистых ретриверов, немецких овчарок, боксеров, лабрадоров-ретриверов, кокер-спаниелей. ABT чаще всего встречаются у пожилых брахицефальных пород, таких как бульдоги, боксеры, бостон-терьеры. Было высказано предположение, что хроническая гипоксия может стимулировать развитие этих опухолей у брахицефальных пород; однако небрахицефальные породы, такие как немецкие овчарки, лабрадоры-ретриверы и золотистые ретриверы, также развивают ABT.
Опухоли сердца встречаются у кошек еще реже, общая частота составляет 0,0275% по результатам поиска в базе данных ветеринарной медицинской документации. Преобладает лимфома сердца, как первичная, так и вторичная. Как и в случае с другими формами лимфомы, вирус кошачьей лейкемии (FeLV), вероятно, играет роль в развитии лимфомы сердца у кошек. Существует несколько отчетов о случаях ABT у кошек, гемангиосаркома сердца (HSA) встречается редко.
Сообщения о том, какие опухоли преобладают у собак, первичные или метастатические, противоречивы, поскольку сообщаемая частота вторичных опухолей сердца варьируется от 16% до 86%. Метастазы в сердце могут быть распространены у собак с раком на поздней стадии, но остаются клинически бессимптомными и трудно диагностируемыми при жизни, что приводит к вероятной недооценке этих случаев, за исключением случаев проведения вскрытия.
Опухоли сердца обычно встречаются у собак среднего и пожилого возраста. Гемоангиосаркома (HSA, hemangiosarcoma) является наиболее распространенной первичной опухолью сердца у собак, за ней следуют опухоли аортального тела (ABT, aortic body tumors), такие как хемодектомы и параганглиомы. HSA и ABT составляют от 40% до 69% и от 8% до 28% всех первичных опухолей сердца в исследованиях VMDB и вскрытий, соответственно. Породы, потенциально подверженные повышенному риску развития HSA сердца, включают золотистых ретриверов, немецких овчарок, боксеров, лабрадоров-ретриверов, кокер-спаниелей. ABT чаще всего встречаются у пожилых брахицефальных пород, таких как бульдоги, боксеры, бостон-терьеры. Было высказано предположение, что хроническая гипоксия может стимулировать развитие этих опухолей у брахицефальных пород; однако небрахицефальные породы, такие как немецкие овчарки, лабрадоры-ретриверы и золотистые ретриверы, также развивают ABT.
Опухоли сердца встречаются у кошек еще реже, общая частота составляет 0,0275% по результатам поиска в базе данных ветеринарной медицинской документации. Преобладает лимфома сердца, как первичная, так и вторичная. Как и в случае с другими формами лимфомы, вирус кошачьей лейкемии (FeLV), вероятно, играет роль в развитии лимфомы сердца у кошек. Существует несколько отчетов о случаях ABT у кошек, гемангиосаркома сердца (HSA) встречается редко.
Патогенез и естественное течение
Опухоли сердца могут возникать в основании сердца, в перикардиальной, внутриполостной или интрамуральной локализациях. Первичные опухоли у собак могут быть доброкачественными или злокачественными, причем последние преобладают и чаще всего встречаются в правом предсердии и ушке. Сердечная гемангиосаркома (HSA) часто связана с геморрагическим перикардиальным выпотом и тампонадой сердца, имеет высокие показатели метастазирования. Иногда встречаются лимфома и эктопическая карцинома щитовидной железы. Сообщалось о редких злокачественных опухолях, включая мезотелиому, миксосаркому, хондросаркому, фибросаркому, остеосаркому, рабдомиосаркому, недифференцированную саркому, лейомиосаркому, карциносаркому щитовидной железы, опухоль оболочки периферического нерва, гранулярную клеточную опухоль, злокачественную мезенхимому и анапластическую карциному. Гистологически доброкачественные сердечные опухоли также были зарегистрированы и могут вызывать угрожающие жизни клинические проявления из-за их расположения, несмотря на биологически доброкачественное поведение. К доброкачественным сердечным опухолям относятся миксома, липома, аденома щитовидной железы, гамартома, шваннома, лейомиома и фиброма.
В отличие от людей, метастатические сердечные опухоли у собак диагностируются реже, чем первичные опухоли, вероятно, из-за высокой распространенности сердечной гемангиосаркомы в этом виде и отсутствия специфических клинических признаков для многих вторичных опухолей. Опухоли, о которых сообщалось, что они метастазируют в сердце у собак, включают гемангиосаркому, лимфому, карциному молочной железы, меланому, феохромоцитому, гистиоцитарную саркому, аденокарциному желудка, липосаркому, злокачественную мезенхимому, рабдомиосаркому, экстраскелетную остеосаркому, фибросаркому и карциному легких.
Сердечные опухоли у кошек, как правило, злокачественные, хотя сообщалось о доброкачественных интрапериокардиальных кистах. В дополнение к лимфоме и гемангиосаркоме существуют единичные сообщения о первичных сердечных ганглионевромах, рабдомиосаркомах и миксомах. Метастатические поражения были зарегистрированы от плоскоклеточной карциномы, карциномы молочной железы и карциномы легких.
В отличие от людей, метастатические сердечные опухоли у собак диагностируются реже, чем первичные опухоли, вероятно, из-за высокой распространенности сердечной гемангиосаркомы в этом виде и отсутствия специфических клинических признаков для многих вторичных опухолей. Опухоли, о которых сообщалось, что они метастазируют в сердце у собак, включают гемангиосаркому, лимфому, карциному молочной железы, меланому, феохромоцитому, гистиоцитарную саркому, аденокарциному желудка, липосаркому, злокачественную мезенхимому, рабдомиосаркому, экстраскелетную остеосаркому, фибросаркому и карциному легких.
Сердечные опухоли у кошек, как правило, злокачественные, хотя сообщалось о доброкачественных интрапериокардиальных кистах. В дополнение к лимфоме и гемангиосаркоме существуют единичные сообщения о первичных сердечных ганглионевромах, рабдомиосаркомах и миксомах. Метастатические поражения были зарегистрированы от плоскоклеточной карциномы, карциномы молочной железы и карциномы легких.
Анамнез и клинические признаки
Опухоли сердца обычно вызывают клинические признаки, являющиеся следствием изменений в работе сердца. Эти изменения могут быть вызваны массой, препятствующей кровотоку в сердце и из него, внешним сжатием сердца, затрудняющим наполнение (например, при перикардиальном выпоте) и/или аритмиями или снижением сократимости, возникающими из-за инфильтрации миокарда или ишемии миокарда. Клинические признаки в большей степени зависят от расположения опухоли, ее размера и наличия перикардиального выпота, чем от конкретной гистологии опухоли.
Внезапная смерть может произойти из-за сердечных аритмий или разрыва опухоли с последующей кровопотерей, с тампонадой сердца или без нее. Опухоли, особенно гемангиосаркома сердца, возникающие в правой части сердца, часто вызывают признаки правосторонней застойной сердечной недостаточности из-за обструкции притока крови или наличия тампонады сердца, вызванной перикардиальным выпотом. Признаки правосторонней сердечной недостаточности часто являются результатом наличия выпота и могут проявляться в виде вздутия живота, одышки, непереносимости физических нагрузок и/или острого коллапса. Клинические признаки, обычно регистрируемые у собак с подтвержденной или подозреваемой гемангиосаркомой сердца, часто носят неспецифический характер.
Клинические признаки, связанные с аортальной опухолью, могут включать вздутие живота, потерю веса, одышку, анорексию или отсутствие аппетита, признаки заболеваний желудочно-кишечного тракта, вялость, кашель и коллапс. Хотя у многих собак с аортальной опухолью клинические признаки могут сохраняться в течение нескольких недель или месяцев до постановки диагноза, у некоторых они проявляются остро.
Клинические признаки у кошек с новообразованиями сердца чаще всего включают тахипноэ, одышку, гипорексию, потерю веса и вялость; острый коллапс встречается реже, чем у собак.
Внезапная смерть может произойти из-за сердечных аритмий или разрыва опухоли с последующей кровопотерей, с тампонадой сердца или без нее. Опухоли, особенно гемангиосаркома сердца, возникающие в правой части сердца, часто вызывают признаки правосторонней застойной сердечной недостаточности из-за обструкции притока крови или наличия тампонады сердца, вызванной перикардиальным выпотом. Признаки правосторонней сердечной недостаточности часто являются результатом наличия выпота и могут проявляться в виде вздутия живота, одышки, непереносимости физических нагрузок и/или острого коллапса. Клинические признаки, обычно регистрируемые у собак с подтвержденной или подозреваемой гемангиосаркомой сердца, часто носят неспецифический характер.
Клинические признаки, связанные с аортальной опухолью, могут включать вздутие живота, потерю веса, одышку, анорексию или отсутствие аппетита, признаки заболеваний желудочно-кишечного тракта, вялость, кашель и коллапс. Хотя у многих собак с аортальной опухолью клинические признаки могут сохраняться в течение нескольких недель или месяцев до постановки диагноза, у некоторых они проявляются остро.
Клинические признаки у кошек с новообразованиями сердца чаще всего включают тахипноэ, одышку, гипорексию, потерю веса и вялость; острый коллапс встречается реже, чем у собак.
Диагностические методы и обследование
Дифференциальная диагностика опухоли сердца часто основывается на анамнезе, физикальном осмотре и данных рентгенологического исследования. Для постановки диагноза необходимы визуальные методы диагностики, которые обычно проводится с помощью эхокардиографии, а иногда и с использованием дополнительных передовых методов, таких как КТ или МРТ. Случайное обнаружение субклинических опухолей сердца возможно при вскрытии. В большинстве случаев прижизненное цитологическое или гистологическое подтверждение новообразования не получают; однако, в тех случаях, когда это технически возможно и с приемлемым клиническим риском, тонкоигольная аспирационная биопсия или биопсия могут предоставить важную информацию для выбора терапевтических вариантов.
Как и клинические признаки, результаты физикального осмотра сильно варьируются в зависимости от локализации и гемодинамических последствий опухоли сердца. У пациентов со случайно выявленными опухолями сердца осмотр может не выявить никаких отклонений. Аускультативные аномалии часто возникают вторично по отно,шению к перикардиальному выпоту и включают приглушенные тоны сердца, шум трения перикарда или "хлопки" опухоли (прерывистые диастолические звуки, возникающие из-за движения опухоли). Кроме того, при аускультации могут быть выявлены аритмии, особенно у пациентов с поражением миокарда. При аускультации легких могут быть выявлены отклонения, соответствующие левосторонней застойной сердечной недостаточности, такие как усиленные бронховезикулярные шумы и/или мягкие крепитирующие хрипы. Нарушения пульса часто встречаются у пациентов в состоянии низкого сердечного выброса, например, при тампонаде сердца. Вторично по отношению к повышенному давлению в правом предсердии при перикардиальном выпоте или обструктивных поражениях может наблюдаться набухание и пульсация яремных вен.
Многие элементы диагностической оценки связаны с часто сопутствующим состоянием – перикардиальным выпотом.
Электрокардиограмма у пациентов с опухолями сердца может быть нормальной или демонстрировать широкий спектр сердечных аритмий, которые часто связаны с локализацией опухоли и инфильтрацией миокарда. Нарушения проводимости, такие как атриовентрикулярные блокады или блокады ножек пучка Гиса, могут наблюдаться при инфильтрации миокарда и могут быть настолько серьезными, как полная атриовентрикулярная блокада, как ранее сообщалось при лимфоме сердца. Суправентрикулярные или желудочковые аритмии могут наблюдаться в случаях опухолей сердца с перикардиальным выпотом или без него. Изменения сегмента ST могут наблюдаться вторично по отношению к ишемии миокарда с перикардиальным выпотом или без него. Синусовая тахикардия часто встречается при тампонаде сердца или в случаях сердечной недостаточности, приобретенной вторично по отношению к обструктивным опухолям сердца.
Рентгенограммы малочувствительны в диагностике опухолей сердца, при этом сообщается о чувствительности всего в 47% для гемангиосаркомы сердца. Многие рентгенологические признаки связаны с наличием перикардиального выпота. У животных с большим объемом перикардиального выпота может наблюдаться шаровидный силуэт сердца с четкими границами из-за сниженной подвижности сердца. Меньшие скопления жидкости могут позволить визуализировать контуры камер и тени предсердий/опухоли. В условиях тампонады сердца у животных могут быть уменьшенные легочные артерии и вены с расширением каудальной полой вены. При тампонаде сердца или при наличии обструктивных объемных образований могут наблюдаться скопления жидкости, такие как плевральный выпот, асцит или отек легких. Массивные поражения, если они обнаруживаются, чаще всего встречаются в области правого предсердия и основания сердца и могут приподнимать внутригрудную трахею. Также могут наблюдаться метастазы в легкие.
Эхокардиография является наиболее широко используемым методом визуализации для выявления опухолей сердца у кошек и собак. Чувствительность и специфичность эхокардиографии для обнаружения сердечной массы составили 82% и 100% соответственно, причем выявление масс в правом предсердии/ушке было несколько выше (чувствительность 82% и специфичность 99%), чем опухолей основания сердца (чувствительность 74% и специфичность 98%). Положительная и отрицательная прогностическая ценность эхокардиографии для выявления сердечной массы составила 100% и 75% соответственно.
В небольшом исследовании с гистологически подтвержденной гемангиосаркомой (HSA правого предсердия и/или ушка, эхокардиография имела положительную прогностическую ценность 92% (11/12) и отрицательную прогностическую ценность 64% (9/14) у собак. Расположение опухоли (внеперикардиальное, некавитарное перикардиальное и небольшие массы ушка) и размер оказались наиболее важными факторами, приводящими к ложноотрицательным результатам при эхокардиографии. Это открытие было подтверждено более крупным недавним исследованием 51 собаки с гистологически подтвержденной HSAправого предсердия или правого ушка, где опухоли правого предсердия диагностировались легче (95% частота выявления), чем опухоли правого ушка (60% частота выявления). Кроме того, показано, что расположение опухоли лишь умеренно предсказывает правильное определение основного типа опухоли (т.е. HSA против хемодектомы и т.д.).
Перикардиальные выпоты часто связаны с опухолями сердца как у кошек, так и у собак, и присутствуют у 42% (10 из 24) пациентов с эхокардиографически диагностированными опухолями сердца в недавнем исследовании. Перикардиальный выпот чаще выявляется у пациентов с сердечной ГСА, встречаясь в 82% случаев.
Эхокардиографическая диагностика мезотелиомы затруднена, поскольку многие небольшие поражения находятся ниже разрешающей способности эхокардиографии, а единичная, более крупная масса нехарактерна для этого типа опухоли. Эхокардиография особенно полезна для оценки приобретенного стеноза легочной артерии или аорты и может помочь в определении степени распространения опухоли и возможного поражения миокарда или сосудов. Дополнительные современные методы визуализации (томография (ПЭТ) и ПЭТ/КТ) могут быть полезны в отдельных случаях, особенно при подготовке к возможному хирургическому или лучевому лечению.
Другие клинические методы диагностики для оценки образований сердца или перикарда включают пневмоперикардиографию, селективную и неселективную ангиографию, стробированную радионуклидную визуализацию и эндомиокардиальную биопсию. Эти методы используются нечасто, предпочтение отдается доступной визуализации с помощью эхокардиографии, МРТ сердца и КТ/ангиографии. Цитологическое исследование перикардиальной жидкости и pH перикардиальной жидкости, как показали многочисленные исследования, имеют ограниченную ценность в различении неопластических и неопухолевых причин перикардиального выпота; однако, в случае пациента с перикардиальным выпотом и отсутствием явной опухоли сердца по данным эхокардиографии, цитология перикардиальной жидкости может предложить диагноз примерно в 8% случаев. Улучшенная диагностическая ценность (20%) цитологии перикардиальной жидкости была выявлена в случаях, когда гематокрит перикардиального выпота составлял менее 10%.
Сердечный тропонин I (cTnI), по-видимому, полезен для диагностики сердечной гемангиосаркомы (HSA) у собак. cTnI является чувствительным и специфичным маркером ишемии и некроза миокарда. У собак с сердечной HSA концентрации cTnI были значительно выше, чем у собак с идиопатическим перикардиальным выпотом. В другом исследовании медианная концентрация cTnI в плазме была выше у собак с сердечной ГСА по сравнению с собаками с HSA в других местах, собаками с другими новообразованиями и собаками с перикардиальным выпотом, не вызванным ГСА. Кроме того, собаки с концентрациями cTnI выше 0,25 нг/мл, вероятно, имели сердечную HSA, а концентрация cTnI в плазме выше 2,45 нг/мл указывала на вероятное поражение сердца у собак с подтвержденной ГСА. На практике измерение cTnI может помочь уменьшить количество ложноотрицательных результатов эхокардиограммы. Авторы регулярно измеряют cTnI у пациентов с перикардиальным выпотом и отсутствием явной опухоли на эхокардиограмме, используя опубликованное пороговое значение более 0,25 нг/мл в качестве вероятного признака сердечной HSA.
Для собак и кошек с новообразованиями в сердце и подозрением на неоплазию следует приложить все усилия для определения степени распространения заболевания и наличия первичных или метастатических очагов в других частях тела. В дополнение к эхокардиографии и/или другим современным методам визуализации рекомендуется минимальный набор исследований, включающий общий анализ крови, биохимический анализ сыворотки крови, анализ мочи, коагулограмму, рентгенографию грудной клетки и УЗИ брюшной полости.
Сопутствующие новообразования селезенки были зарегистрированы у 9 из 31 (29%) собаки с подозрением на первичную гемангиосаркому (HSA) сердца, при этом у 42% собак были метастазы в другие органы, такие как печень, брыжейка, сальник и легкие. В то же время, это же ретроспективное исследование выявило сопутствующее поражение правого предсердия у 2 из 23 (8,7%) собак с первичной ГСА селезенки, тогда как предыдущее исследование, основанное на результатах вскрытия, показало, что у 6 из 25 (24%) собак с ГСА селезенки было сопутствующее поражение правого предсердия.
В редких случаях диагноз может быть поставлен с помощью цитологического исследования методом тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИАБ), эндомиокардиальной биопсии или открытой хирургической или торакоскопической биопсии. В недавней небольшой серии случаев с участием 6 собак сообщалось о 100% успехе в получении диагностического цитологического образца с помощью ТИАБ. Эта техника привела к незначительным осложнениям у двух из шести собак и потребовала общей анестезии для четырех из шести попыток аспирации.
Несмотря на эту недавнюю публикацию, в большинстве случаев лечение по-прежнему основывается на анатомической локализации новообразования (например, предполагается, что новообразование в правом предсердии является ГСА) из-за рисков получения окончательного диагноза в условиях ограниченных терапевтических возможностей.
Как и клинические признаки, результаты физикального осмотра сильно варьируются в зависимости от локализации и гемодинамических последствий опухоли сердца. У пациентов со случайно выявленными опухолями сердца осмотр может не выявить никаких отклонений. Аускультативные аномалии часто возникают вторично по отно,шению к перикардиальному выпоту и включают приглушенные тоны сердца, шум трения перикарда или "хлопки" опухоли (прерывистые диастолические звуки, возникающие из-за движения опухоли). Кроме того, при аускультации могут быть выявлены аритмии, особенно у пациентов с поражением миокарда. При аускультации легких могут быть выявлены отклонения, соответствующие левосторонней застойной сердечной недостаточности, такие как усиленные бронховезикулярные шумы и/или мягкие крепитирующие хрипы. Нарушения пульса часто встречаются у пациентов в состоянии низкого сердечного выброса, например, при тампонаде сердца. Вторично по отношению к повышенному давлению в правом предсердии при перикардиальном выпоте или обструктивных поражениях может наблюдаться набухание и пульсация яремных вен.
Многие элементы диагностической оценки связаны с часто сопутствующим состоянием – перикардиальным выпотом.
Электрокардиограмма у пациентов с опухолями сердца может быть нормальной или демонстрировать широкий спектр сердечных аритмий, которые часто связаны с локализацией опухоли и инфильтрацией миокарда. Нарушения проводимости, такие как атриовентрикулярные блокады или блокады ножек пучка Гиса, могут наблюдаться при инфильтрации миокарда и могут быть настолько серьезными, как полная атриовентрикулярная блокада, как ранее сообщалось при лимфоме сердца. Суправентрикулярные или желудочковые аритмии могут наблюдаться в случаях опухолей сердца с перикардиальным выпотом или без него. Изменения сегмента ST могут наблюдаться вторично по отношению к ишемии миокарда с перикардиальным выпотом или без него. Синусовая тахикардия часто встречается при тампонаде сердца или в случаях сердечной недостаточности, приобретенной вторично по отношению к обструктивным опухолям сердца.
Рентгенограммы малочувствительны в диагностике опухолей сердца, при этом сообщается о чувствительности всего в 47% для гемангиосаркомы сердца. Многие рентгенологические признаки связаны с наличием перикардиального выпота. У животных с большим объемом перикардиального выпота может наблюдаться шаровидный силуэт сердца с четкими границами из-за сниженной подвижности сердца. Меньшие скопления жидкости могут позволить визуализировать контуры камер и тени предсердий/опухоли. В условиях тампонады сердца у животных могут быть уменьшенные легочные артерии и вены с расширением каудальной полой вены. При тампонаде сердца или при наличии обструктивных объемных образований могут наблюдаться скопления жидкости, такие как плевральный выпот, асцит или отек легких. Массивные поражения, если они обнаруживаются, чаще всего встречаются в области правого предсердия и основания сердца и могут приподнимать внутригрудную трахею. Также могут наблюдаться метастазы в легкие.
Эхокардиография является наиболее широко используемым методом визуализации для выявления опухолей сердца у кошек и собак. Чувствительность и специфичность эхокардиографии для обнаружения сердечной массы составили 82% и 100% соответственно, причем выявление масс в правом предсердии/ушке было несколько выше (чувствительность 82% и специфичность 99%), чем опухолей основания сердца (чувствительность 74% и специфичность 98%). Положительная и отрицательная прогностическая ценность эхокардиографии для выявления сердечной массы составила 100% и 75% соответственно.
В небольшом исследовании с гистологически подтвержденной гемангиосаркомой (HSA правого предсердия и/или ушка, эхокардиография имела положительную прогностическую ценность 92% (11/12) и отрицательную прогностическую ценность 64% (9/14) у собак. Расположение опухоли (внеперикардиальное, некавитарное перикардиальное и небольшие массы ушка) и размер оказались наиболее важными факторами, приводящими к ложноотрицательным результатам при эхокардиографии. Это открытие было подтверждено более крупным недавним исследованием 51 собаки с гистологически подтвержденной HSAправого предсердия или правого ушка, где опухоли правого предсердия диагностировались легче (95% частота выявления), чем опухоли правого ушка (60% частота выявления). Кроме того, показано, что расположение опухоли лишь умеренно предсказывает правильное определение основного типа опухоли (т.е. HSA против хемодектомы и т.д.).
Перикардиальные выпоты часто связаны с опухолями сердца как у кошек, так и у собак, и присутствуют у 42% (10 из 24) пациентов с эхокардиографически диагностированными опухолями сердца в недавнем исследовании. Перикардиальный выпот чаще выявляется у пациентов с сердечной ГСА, встречаясь в 82% случаев.
Эхокардиографическая диагностика мезотелиомы затруднена, поскольку многие небольшие поражения находятся ниже разрешающей способности эхокардиографии, а единичная, более крупная масса нехарактерна для этого типа опухоли. Эхокардиография особенно полезна для оценки приобретенного стеноза легочной артерии или аорты и может помочь в определении степени распространения опухоли и возможного поражения миокарда или сосудов. Дополнительные современные методы визуализации (томография (ПЭТ) и ПЭТ/КТ) могут быть полезны в отдельных случаях, особенно при подготовке к возможному хирургическому или лучевому лечению.
Другие клинические методы диагностики для оценки образований сердца или перикарда включают пневмоперикардиографию, селективную и неселективную ангиографию, стробированную радионуклидную визуализацию и эндомиокардиальную биопсию. Эти методы используются нечасто, предпочтение отдается доступной визуализации с помощью эхокардиографии, МРТ сердца и КТ/ангиографии. Цитологическое исследование перикардиальной жидкости и pH перикардиальной жидкости, как показали многочисленные исследования, имеют ограниченную ценность в различении неопластических и неопухолевых причин перикардиального выпота; однако, в случае пациента с перикардиальным выпотом и отсутствием явной опухоли сердца по данным эхокардиографии, цитология перикардиальной жидкости может предложить диагноз примерно в 8% случаев. Улучшенная диагностическая ценность (20%) цитологии перикардиальной жидкости была выявлена в случаях, когда гематокрит перикардиального выпота составлял менее 10%.
Сердечный тропонин I (cTnI), по-видимому, полезен для диагностики сердечной гемангиосаркомы (HSA) у собак. cTnI является чувствительным и специфичным маркером ишемии и некроза миокарда. У собак с сердечной HSA концентрации cTnI были значительно выше, чем у собак с идиопатическим перикардиальным выпотом. В другом исследовании медианная концентрация cTnI в плазме была выше у собак с сердечной ГСА по сравнению с собаками с HSA в других местах, собаками с другими новообразованиями и собаками с перикардиальным выпотом, не вызванным ГСА. Кроме того, собаки с концентрациями cTnI выше 0,25 нг/мл, вероятно, имели сердечную HSA, а концентрация cTnI в плазме выше 2,45 нг/мл указывала на вероятное поражение сердца у собак с подтвержденной ГСА. На практике измерение cTnI может помочь уменьшить количество ложноотрицательных результатов эхокардиограммы. Авторы регулярно измеряют cTnI у пациентов с перикардиальным выпотом и отсутствием явной опухоли на эхокардиограмме, используя опубликованное пороговое значение более 0,25 нг/мл в качестве вероятного признака сердечной HSA.
Для собак и кошек с новообразованиями в сердце и подозрением на неоплазию следует приложить все усилия для определения степени распространения заболевания и наличия первичных или метастатических очагов в других частях тела. В дополнение к эхокардиографии и/или другим современным методам визуализации рекомендуется минимальный набор исследований, включающий общий анализ крови, биохимический анализ сыворотки крови, анализ мочи, коагулограмму, рентгенографию грудной клетки и УЗИ брюшной полости.
Сопутствующие новообразования селезенки были зарегистрированы у 9 из 31 (29%) собаки с подозрением на первичную гемангиосаркому (HSA) сердца, при этом у 42% собак были метастазы в другие органы, такие как печень, брыжейка, сальник и легкие. В то же время, это же ретроспективное исследование выявило сопутствующее поражение правого предсердия у 2 из 23 (8,7%) собак с первичной ГСА селезенки, тогда как предыдущее исследование, основанное на результатах вскрытия, показало, что у 6 из 25 (24%) собак с ГСА селезенки было сопутствующее поражение правого предсердия.
В редких случаях диагноз может быть поставлен с помощью цитологического исследования методом тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИАБ), эндомиокардиальной биопсии или открытой хирургической или торакоскопической биопсии. В недавней небольшой серии случаев с участием 6 собак сообщалось о 100% успехе в получении диагностического цитологического образца с помощью ТИАБ. Эта техника привела к незначительным осложнениям у двух из шести собак и потребовала общей анестезии для четырех из шести попыток аспирации.
Несмотря на эту недавнюю публикацию, в большинстве случаев лечение по-прежнему основывается на анатомической локализации новообразования (например, предполагается, что новообразование в правом предсердии является ГСА) из-за рисков получения окончательного диагноза в условиях ограниченных терапевтических возможностей.
Лечение
Лечение пациентов с опухолями сердца направлено на устранение вторичных осложнений для улучшения сердечного выброса и гемодинамической функции. Однако, вмешательства для контроля таких осложнений, как аритмии и застойная сердечная недостаточность, будут иметь ограниченную эффективность, если не начать лечение основной опухоли. Описано использование эндоваскулярных стентов в качестве паллиативной меры у двух собак с сердечными массами, препятствующими венозному возврату в правое предсердие. Хирургическое удаление первичных сердечных масс может быть рассмотрено, но, как правило, ограничивается опухолями, возникающими из правого предсердия. Сообщалось об успешном удалении внутрисердечных масс, но это требует специализированного анестезиологического вмешательства и хирургического оборудования, которое не всегда доступно во многих ветеринарных клиниках, а также, предпочтительно узкоспециализированная подготовка в области сердечно-сосудистой хирургии.
Было показано, что субтотальная перикардэктомия у собак с опухолями основания сердца улучшает выживаемость у собак с опухолями аортального и брахиоцефального стволов и мезотелиомой, независимо от наличия перикардиального выпота на момент постановки диагноза. Однако, одна только перикардэктомия не улучшает исходы у собак с сердечной гемангиосаркомой (HSA). Поскольку у собак с перикардиальным выпотом, которым выполнено торакоскопическое перикардиальное окно, чаще возникает рецидив перикардиального выпота, чем у собак, которым выполнена открытая торакотомия и субтотальная перикардэктомия, последнее предпочтительнее для собак, у которых ожидается длительная выживаемость (т.е. мезотелиома). Торакоскопические подходы к субтотальной перикардэктомии и резекции сердечных масс применяются все чаще, поскольку хирурги приобретают больше опыта в минимально инвазивных хирургических методах. Резекцию масс правого предсердия или предсердия, подозреваемых в HSA, следует рассматривать как паллиативную меру из-за высокой частоты метастазирования и для продления выживаемости рекомендуется адъювантная химиотерапия.
Протоколы химиотерапии на основе доксорубицина (DOX) обычно используются для лечения собак с сердечной HSA, либо в качестве первичной терапии, либо после операции. Протоколы, описанные для сердечной HSA, включают DOX. Лечение может проводиться как самостоятельно, так и в сочетании с циклофосфамидом (CYC), винкристином (VCR), VCR/CYC, метрономной химиотерапией, ифосфамидом, дакарбазином или тоцераниба фосфатом (TOC). Использование эпсилон-аминокапроновой кислоты было оценено для собак с новообразованиями в правом предсердии и перикардиальным выпотом; однако результаты лечения пациентов были сопоставимы с результатами одной лишь перикардиоцентеза. Имеются предварительные данные о том, что TOC может смягчать клинические признаки у собак с опухолями основания сердца и необходимы дальнейшие исследования этого варианта лечения. Роль TOC в лечении опухолей основания сердца у кошек в настоящее время неизвестна.
Протоколы химиотерапии для кошек с сердечной или перикардиальной лимфомой недостаточно хорошо описаны, но следует рассмотреть многокомпонентные протоколы, такие как CHOP (комбинации циклофосфамида [C], доксорубицина [H, гидроксидаунорубицина], винкристина [O, Онковин] и преднизона [P]) или COP (CHOP без добавления доксорубицина).
Роль лучевой терапии (RT) в лечении сердечных опухолей еще недостаточно изучена. Введение однократной фракции в 12 Гр собакам с новообразованиями в правом предсердии и сопутствующим перикардиальным выпотом представляется безопасным и снижает частоту паллиативного перикардиоцентеза. Полный курс фракционированной RT представляется осуществимым и может быть полезным для собак с новообразованиями основания сердца, как самостоятельно, так и в послеоперационном периоде; однако на данный момент отчеты ограничены несколькими случаями.
Было показано, что субтотальная перикардэктомия у собак с опухолями основания сердца улучшает выживаемость у собак с опухолями аортального и брахиоцефального стволов и мезотелиомой, независимо от наличия перикардиального выпота на момент постановки диагноза. Однако, одна только перикардэктомия не улучшает исходы у собак с сердечной гемангиосаркомой (HSA). Поскольку у собак с перикардиальным выпотом, которым выполнено торакоскопическое перикардиальное окно, чаще возникает рецидив перикардиального выпота, чем у собак, которым выполнена открытая торакотомия и субтотальная перикардэктомия, последнее предпочтительнее для собак, у которых ожидается длительная выживаемость (т.е. мезотелиома). Торакоскопические подходы к субтотальной перикардэктомии и резекции сердечных масс применяются все чаще, поскольку хирурги приобретают больше опыта в минимально инвазивных хирургических методах. Резекцию масс правого предсердия или предсердия, подозреваемых в HSA, следует рассматривать как паллиативную меру из-за высокой частоты метастазирования и для продления выживаемости рекомендуется адъювантная химиотерапия.
Протоколы химиотерапии на основе доксорубицина (DOX) обычно используются для лечения собак с сердечной HSA, либо в качестве первичной терапии, либо после операции. Протоколы, описанные для сердечной HSA, включают DOX. Лечение может проводиться как самостоятельно, так и в сочетании с циклофосфамидом (CYC), винкристином (VCR), VCR/CYC, метрономной химиотерапией, ифосфамидом, дакарбазином или тоцераниба фосфатом (TOC). Использование эпсилон-аминокапроновой кислоты было оценено для собак с новообразованиями в правом предсердии и перикардиальным выпотом; однако результаты лечения пациентов были сопоставимы с результатами одной лишь перикардиоцентеза. Имеются предварительные данные о том, что TOC может смягчать клинические признаки у собак с опухолями основания сердца и необходимы дальнейшие исследования этого варианта лечения. Роль TOC в лечении опухолей основания сердца у кошек в настоящее время неизвестна.
Протоколы химиотерапии для кошек с сердечной или перикардиальной лимфомой недостаточно хорошо описаны, но следует рассмотреть многокомпонентные протоколы, такие как CHOP (комбинации циклофосфамида [C], доксорубицина [H, гидроксидаунорубицина], винкристина [O, Онковин] и преднизона [P]) или COP (CHOP без добавления доксорубицина).
Роль лучевой терапии (RT) в лечении сердечных опухолей еще недостаточно изучена. Введение однократной фракции в 12 Гр собакам с новообразованиями в правом предсердии и сопутствующим перикардиальным выпотом представляется безопасным и снижает частоту паллиативного перикардиоцентеза. Полный курс фракционированной RT представляется осуществимым и может быть полезным для собак с новообразованиями основания сердца, как самостоятельно, так и в послеоперационном периоде; однако на данный момент отчеты ограничены несколькими случаями.
Прогноз
Прогноз при сердечной гемангиосаркоме (HSA) неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни (СПЖ) собак с сердечной HSA, которым проводилось только хирургическое удаление опухоли, варьируется от 16 дней до 4 месяцев. Добавление химиотерапии на основе доксорубицина (DOX) после хирургического удаления значительно улучшает выживаемость собак с сердечной HSA: СПЖ составляет 175 дней при лечении хирургией и адъювантной химиотерапией по сравнению с 42 днями при лечении только хирургией. У собак с предполагаемой сердечной HSA, получавших протоколы на основе DOX, частота ответа составляет 41%, время выживания без прогрессирования – 66 дней, а СПЖ – от 116 до 140 дней.
Хотя хирургическое удаление часто невозможно для собак с опухолью основания сердца, прогноз для собак с такими оухолями улучшается при проведении перикардэктомии, при этом СПЖ варьируется от 661 до 730 дней. У собак с опухолями основания сердца, которым не проводится перикардэктомия, результаты значительно хуже, при этом сообщается о СПЖ от 42 до 129 дней.
Результаты лечения других первичных опухолей сердца у собак изучены недостаточно; однако ряд отчетов предполагает, что первичное удаление опухоли может привести к увеличению продолжительности жизни.
Прогноз для кошек с первичными опухолями сердца, как правило, неблагоприятный. В одном исследовании, оценивающем лимфому перикарда у кошек, сообщалось о СПЖ всего в 9 дней; однако одна кошка, получавшая протокол химиотерапии на основе CHOP, имела продолжительность жизни более 750 дней.
Хотя хирургическое удаление часто невозможно для собак с опухолью основания сердца, прогноз для собак с такими оухолями улучшается при проведении перикардэктомии, при этом СПЖ варьируется от 661 до 730 дней. У собак с опухолями основания сердца, которым не проводится перикардэктомия, результаты значительно хуже, при этом сообщается о СПЖ от 42 до 129 дней.
Результаты лечения других первичных опухолей сердца у собак изучены недостаточно; однако ряд отчетов предполагает, что первичное удаление опухоли может привести к увеличению продолжительности жизни.
Прогноз для кошек с первичными опухолями сердца, как правило, неблагоприятный. В одном исследовании, оценивающем лимфому перикарда у кошек, сообщалось о СПЖ всего в 9 дней; однако одна кошка, получавшая протокол химиотерапии на основе CHOP, имела продолжительность жизни более 750 дней.
Сравнительные аспекты
Первичные опухоли сердца и перикарда встречаются у людей редко; большинство новообразований сердца являются метастатическими поражениями. Зарегистрированная частота первичных опухолей сердца у людей колеблется от 0,02% до 0,056%. Примерно 75% опухолей сердца у людей являются доброкачественными, при этом миксомы составляют около половины доброкачественных опухолей у взрослых; липома, папиллярная фиброэластома и гемангиома встречаются реже.
Сердечные миксомы обычно одиночные, возникают в левом желудочке, и хирургическое удаление является предпочтительным методом лечения. Рабдомиома является наиболее частой первичной сердечной опухолью у младенцев и детей. Семейные сердечные рабдомиомы часто встречаются в сочетании с туберозным склерозом, аутосомно-доминантным заболеванием, вызванным мутациями преимущественно в гене TSC2 и реже в гене TSC1. У младенцев с сердечной рабдомиомой часто наблюдаются многоочаговые поражения, которые возникают преимущественно в желудочках; хирургическое вмешательство требуется редко, поскольку большинство этих поражений частично или полностью регрессируют со временем.
Саркомы являются наиболее распространенными злокачественными опухолями сердца, причем примерно треть злокачественных опухолей диагностируется, как ангиосаркома, одна пятая - как рабдомиосаркома, а лимфома встречается редко. Более поздние отчеты, основанные на данных реестра Surveillance, Epidemiology and End Results, показывают, что ангиосаркомы и неходжкинские лимфомы в настоящее время имеют сходную частоту заболеваемости - 0,108 и 0,107 на 106 лет человека, соответственно, причем частота неходжинских лимфом неуклонно возрастает в течение периода исследования (2000–2014 гг.).
Подобно собакам, большинство сарком возникают из предсердий, причем правое предсердие поражается чаще, чем левое. Обычно проводится хирургическое иссечение; однако прогноз для первичных сердечных сарком, леченных только хирургическим путем, неблагоприятный, с внутрибольничной послеоперационной смертностью 22% и медианой выживаемости от 9,6 до 20 месяцев. Преимущества химиотерапии и лучевой терапии недостаточно изучены; однако небольшое исследование показало, что неоадъювантная терапия DOX/ифосфамидом может улучшить выживаемость пациентов с правосторонней саркомой.
Вторичные опухоли сердца преобладают у людей, с частотой заболеваемости от 2,3% до 18,3% по данным аутопсий. Метастазы в перикард встречаются чаще всего, за ними следуют метастазы в эпикард и миокард. Опухоли с самой высокой частотой метастазирования в сердце включают мезотелиому, меланому, аденокарциному легких, недифференцированный рак, плоскоклеточный рак легких и рак молочной железы. Опухоли, которые имеют предпочтительное метастазирование в сердце по сравнению с другими локализациями, включают меланому, бронхиолоальвеолярный рак и рак почки.
Сердечные миксомы обычно одиночные, возникают в левом желудочке, и хирургическое удаление является предпочтительным методом лечения. Рабдомиома является наиболее частой первичной сердечной опухолью у младенцев и детей. Семейные сердечные рабдомиомы часто встречаются в сочетании с туберозным склерозом, аутосомно-доминантным заболеванием, вызванным мутациями преимущественно в гене TSC2 и реже в гене TSC1. У младенцев с сердечной рабдомиомой часто наблюдаются многоочаговые поражения, которые возникают преимущественно в желудочках; хирургическое вмешательство требуется редко, поскольку большинство этих поражений частично или полностью регрессируют со временем.
Саркомы являются наиболее распространенными злокачественными опухолями сердца, причем примерно треть злокачественных опухолей диагностируется, как ангиосаркома, одна пятая - как рабдомиосаркома, а лимфома встречается редко. Более поздние отчеты, основанные на данных реестра Surveillance, Epidemiology and End Results, показывают, что ангиосаркомы и неходжкинские лимфомы в настоящее время имеют сходную частоту заболеваемости - 0,108 и 0,107 на 106 лет человека, соответственно, причем частота неходжинских лимфом неуклонно возрастает в течение периода исследования (2000–2014 гг.).
Подобно собакам, большинство сарком возникают из предсердий, причем правое предсердие поражается чаще, чем левое. Обычно проводится хирургическое иссечение; однако прогноз для первичных сердечных сарком, леченных только хирургическим путем, неблагоприятный, с внутрибольничной послеоперационной смертностью 22% и медианой выживаемости от 9,6 до 20 месяцев. Преимущества химиотерапии и лучевой терапии недостаточно изучены; однако небольшое исследование показало, что неоадъювантная терапия DOX/ифосфамидом может улучшить выживаемость пациентов с правосторонней саркомой.
Вторичные опухоли сердца преобладают у людей, с частотой заболеваемости от 2,3% до 18,3% по данным аутопсий. Метастазы в перикард встречаются чаще всего, за ними следуют метастазы в эпикард и миокард. Опухоли с самой высокой частотой метастазирования в сердце включают мезотелиому, меланому, аденокарциному легких, недифференцированный рак, плоскоклеточный рак легких и рак молочной железы. Опухоли, которые имеют предпочтительное метастазирование в сердце по сравнению с другими локализациями, включают меланому, бронхиолоальвеолярный рак и рак почки.